از شروع بیماری کووید ١٩ در جهان، آمریکا بیشترین آمار مرگ و میر ناشی از آن را داشته است. منحنی کشتار ویروس کرونا در غرب نیز با افت و خیزهایی همراه بوده و هم اکنون سیر صعودی دارد. این در حالی است که دولت های آمریکا و انگلستان و آلمان، بیشترین حق بهره برداری از واکسن های مختلف ضد این ویروس را داشته اند.
چرا چنین است؟ نگارنده مختصری از تجربه ی کاری خود در رشته ی داروسازی در آلمان را با خوانندگان این سطور در میان می گذارد.
در زمان آغاز به کار این نگارنده در سال ۱۹۹۲ / ۱۳۷۱ در آلمان:
– دولت در تنظیم برنامه ی مالیاتی، نظارت بر امور بیمه ها و برنامه ها ی رفاهی – اجتماعی نقش داشت،
– تبعات فروپاشی اتحاد جماهیر شوروی و فروریزی دیوار میان دو برلین شرقی و غربی، ظاهر نشده بود،
– دستاوردهای سوسیالیست ها پس از جنگ جهانی دوم و دولت رفاه ناشی از سوسیا ل دموکراسی حاکم بر پاره ای از کشورهای اروپایی وجود داشت،
– و هنوز رقابت با سیاست های رفاه همگانی در کشورهای سوسیالیستی مطرح بود،
در نتیجه:
– همه ی شهروندان با پرداخت حق بیمه ی ماهانه به نسبت درآمدشان، زیر پوشش بیمه ی سلامت بودند،
– شرکت های بیمه نیز بیشترین هزینه ی تأمین بهداشت و سلامت تن و روان شهروندان را بر عهده داشتند،
– ارائه ی دارو برای نیازمندان و بیماران در ازاء مبلغ بسیار ناچیزی برای هر نسخه از طرف مصرف کننده، صورت می گرفت،
– هزینه های مداوا و جراحی در بیمارستان ها نیز به عهده ی مؤسسات مختلف بیمه ی خدمات درمانی بود که عمدتاً دولتی بودند.
تسلط خزنده ی نئولیبرالیسم بر صنعت دارو
ببینیم با پایان یافتن جنگ سرد میان بلوک سرمایه داری و سوسیالیستی، از میان برداشته شدن رقیب و نیز تسلط گام به گام سیستم نئولیبرالی به بخشی از اقتصاد آلمان، چه تغییراتی در بخش خدمات بهداشت و درمان به وجود آمد؟
از سال ۲۰۰۰، سیاست کمربندهای سفت و صرفه جویی در هزینه های دارو و درمان اعلام گردید. برپایه ی آن؛ به تدریج ارائه ی نوع و میزان دارو با هزینه ی بیمه های درمانی محدود و محدوتر شد.
در سال ۲۰۰۳، قانون اصلاحات یا تجدید نظر در هزینه های درمانی به سود بیمه ها اعلام شد که تا کنون چند بار بر دامنه ی آن به زیان بیمه شدگان، افزوده شده است.
از آن پس، بخش قابل توجهی از داروها از فهرست داروهای نسخه ای خارج شدند و مصرف کننده می بایست با هزینه ی شخصی آن ها را تهیه می کرد. از جمله ی آن اقلام، داروهای پر مصرفی بودند مانند داروهای ضد سرماخوردگی، ضد بیماری های گوارشی، ضد دردها، پمادهای پوستی، برخی آرام بخش ها و خواب آورها، ضد حساسیت ها و….
تبلیغات برای مصرف این اقلام دارویی، همچنین مصرف مکمل ها و داروهای گیاهی، اوج گرفت. مسابقه ی ویتامین خوری و امثال آن، تب مصرف را در جامعه بالا برد.
افزایش سهم بیمه شدگان در پرداخت های شخصی برای هر بسته ی دارو و نه برای هر نسخه تنظیم گردید؛ پنج یورو برای هر بسته داروی زیر ۵۰ یورو و ده در صد قیمت دارو برای داروهای بالای ۵۰ یورو و ۱۰ یورو برای هر بسته داروی گرانقیمت.
نتیجه:
– پرداخت حداقل ۵ یورو و حداکثر ۳۰ یورو برای هر نسخه شامل یک قلم تا سه قلم دارو، از طرف مصرف کننده.
– اختصاص بخش قابل توجهی از درآمد ماهانه ی افراد به دارو به ویژه مبتلایان به بیماری های مزمن مانند دیابت و فشارخون، بیماری های ویروسی و عفونی مانند ایدز، بیماری های ناشی از خود ویرانگری ایمنی مانند ام اس. این گروه بیماران گاه ناگزیر از مصرف بیش از ده نوع دارو در روز هستند.
– حذف سوبسیدهای دولتی در خرید یا تولید برخی مواد مؤثره ی دارویی و واگذاری پرداخت مابه التفاوت قیمت آن ها به عهده ی مصرف کننده.
– پرداخت اجباری ده یورو بابت هزینه های بیمارستانی به نسبت هر شب اقامت در بیمارستان.
– انجام برخی معاینات پیشگیرانه و برخی هزینه های دندانپزشکی و چشم پزشکی، در ازاء پرداخت شخصی.
– حذف برخی از معاینات پیشگیرانه و نیز مراقبت های پس از بیماری های بدخیم و جراحی ها.
– حذف برخی از خدمات درمانی و پزشکی از مسئولیت بیمه های دولتی و واگذاری آن ها به عهده ی مطب ها و بیمارستان و کلینیک های خصوصی.
– مشروط کردن حق بهره مندی رایگان از دارو و خدمات پزشکی. بنا براین مصوبه؛
صاحبان در آمدهای کوچک با یک سِنت اضافه درآمد از خط فقر، همپای صاحبان درآمدهای بالا موظف به پرداخت وجوه مقرر در مصرف دارو و درمان هستند. حاصل آن، صرفنظر کردن میلیون ها شهروند کم درآمد آلمانی از مصرف دارو و مراجعه به مراکز پزشکی است.
تنها کودکان زیر ۱۲ سال از درمان رایگان برخورداند.
بیکاران و مهاجرانی که زیر پوشش کمک های اجتماعی وابسته به دولت هستند، از پرداخت سهم بیمه شدگان برای دریافت دارو های نسخه ای معاف اند. تهیه ی داروهای غیر نسخه ای با هزینه ی شخصی است.
– کاهش برخی امتیازات و تخفیف های ویژه ی معلولین جنگی، سالخوردگان، از پا افتادگان.
به این ترتیب، دوره ی طلایی خدمات بهداشت و درمان در آلمان، در آغاز قرن بیست و یکم به سر آمد.
رقابت چاره ی کار شد.
خصوصی سازی در رشته ی خدمات درمانی، رقابت میان شرکت های بزرگ داروسازی ، سازندگان تجهیزات کمکی و بیمارستانی و واسطه های خُرد و درشت صنعت دارویی را دامن زد. قیمت دارو و خدمات درمانی هر سال افزون تر شد. تبلیغ و تلاش برای مصرف دارو و وسائل کمکی و نیز جراحی های پر خرج از سوی صاحبان سرمایه افزایش یافت.
اما از آنجا که هنوز پرداخت بخش قابل توجهی از هزینه های بهداشت و درمان به عهده ی بیمه ها بود، این بار بیمه ها برای قیمت شکنی وارد عرصه ی رقابت با شرکت های مربوطه و کارخانجات داروسازی شدند.
قرارداد تخفیف (Rabattvertrag)
از سال ۲۰۰۳ قانونی به تصویب رسید که طبق آن بیمه ها می توانستند قراردادهای تخفیفی با شرکت های داروسازی ببندند. این قانون از سال ۲۰۰۶ در سراسر آلمان به اجرا درآمد. بنا به آن قراردادها که چند و چون آن برای مصرف کننده پنهان و غیر شفاف است، بیمه ها قبول کردند که در ازای تولید داروهای ارزان قیمت و نیز برخورداری از تخفیف تولید کنندگان دارو و ادوات پزشکی، بیشترین قرارداد را با آن شرکت ها ببندند. بیمه ها توانستند از این راه میلیاردها یورو در سال صرفه جویی کنند.
برپایه ی آن قانون و دستور بیمه ها؛ پزشکان موظف شدند داروهای ارزان قیمت تر بنویسند و در ارائه ی خدمات تکمیلی، محتاط و صرفه جو باشند. دریافت هزینه ی معاینات و حد پذیرش بیمار توسط پزشکان، نیز سهمیه بندی شد. دست پزشکان برای رسیدگی به بیمار در پوست گردو ماند، دایره ی استقلال آن ها برای چگونگی معاینات و معالجات محدود شد و کم کم وجدان پزشکی عده ای از آن ها نیز زیر فشار فزاینده ی بیمه ها دچار لطمات جدی گردید.
داروخانه ها هم می بایست فراورده های دارویی شرکت هایی را دراختیار مراجعه کنندگان قرار می دادند که با بیمه ها طرف قرار داد تخفیفی بودند. این شرکت ها در رقابت برای عقد قرارداد با بیمه ها، به تولید و ارائه ی ارزان دارو روی آوردند. بر اثر رقابت، مدت قرارداد میان بیمه ها و تولید کنندگان دارو، ادواری و زمان بندی شد. داروخانه ها موظف شدند در هر دوره ی قرار داد ، فراورده های شرکت های مختلف را در اختیار مصرف کننده بگذارند و البته ارزان ترین آن ها را. در غیر این صورت، نسخه ها از طرف بیمه ها برگشت می خوردند و صاحبان داروخانه ها یا مصرف کنندگان می بایست شخصاً پرداخت هزینه ها را به عهده می گرفتند.
این اجبار، به موازات فشار روانی روی بیمار و پزشک و داروساز، به رابطه ی اعتماد آمیز میان آن ها نیز لطمه زد. آزادی بیمه شدگان در انتخاب و تصمیم گیری، محدود شد. در حالی که هر سال بر مبلغ بیمه ی درمانی که شهروندان موظف به پرداخت ماهانه ی آن هستند، افزوده گشت.
بیمه های خصوصی به میدان آمدند و با ارائه ی خدمات بیشتر و گران تر به رقابت با بیمه های دولتی برخاستند.
بسیاری از پزشکان و بیمارستان ها هم عطای بیمه های دولتی را به لقای شان بخشیدند و به پذیرفتن بیمارانی پرداختند که دارای کارت بیمه های خصوصی بودند. به این ترتیب، دوگانه سازی در عرصه ی خدمات بهداشت و درمان در آلمان به سرعت رو به فزونی گذاشت و بیمه شدگان را به دو دسته ی خوب و بد تقسیم کرد.
در ادامه ی کاهش هزینه ها:
۱-برون سپاری تولید
شرکت های بزرگ داروسازی برای تهیه ی داروهای ارزان تر متوسل به بستن قرارداد با کارخانجات مختلف دارویی درکشورهایی شدند که مواد اولیه، دستمزد کارگر و هزینه های تولید در آن ها پایین بود.
تولید دارو در شرکت های معروف آلمانی مانند بایر برون سپاری شد و سودهای هنگفت تر از گذشته را به خزانه ی آن ها سرازیر کرد. به این معنا که این شرکت ها داروی ارزان تولید شده را بنا به قانون قیمت گذاری آلمان وارد بازار کردند و در عرضه ی آن به بیمه ها سودی چند برابر بردند.
در این تاخت و تاز سرمایه، هر شرکت دارویی غیربومی که تن به شرایط صاحبان قرارداد آلمانی نمی داد، مورد بمباران تبلیغاتی علیه تولیدات آن شرکت قرار می گرفت. جدیدترین نمونه ی آن تولید یک قلم از داروهای ضد فشارخون توسط یک شرکت چینی است که بنا به داده های اداره ی بهداست و سلامت آلمان به دلیل وجود ناخالصی در تهیه ی دارو و امکان سرطان زایی آن، از دایره ی مصرف در آلمان و اروپا حذف شد و ضررهای هنگفتی به آن شرکت تولید کننده ی چینی وارد آورد.
پیامدهای اجتماعی و روانی اینگونه بازی های تبلیغاتی، به مخاطره افتادن سلامت جانی و روانی مصرف کنندگان دارو از سویی و بی اعتمادی شهروندان نسبت به کارگزاران دولت خودی از سوی دیگر بود.
۲- شعبده ای به نام صادرات و واردات موازی ( RE Import)
طبق یک تبصره قانونی، شرکت ها ی داروسازی آلمان مجاز هستند، فراورده های خود را به یکی از کشورهای اتحادیه ی اروپا EU که دارو در آن کشور ارزان تر است، صادر کرده و مجدداً همان دارو را به آلمان وارد کنند. این نوعی فرار مالیاتی است. برخی شرکت های داروسازی آلمان برای فرار از مالیات و یا کاهش آن، دارو ی تولید شده را برای بسته بندی و بروشور نویسی به کشورهایی مانند هلند می فرستند که یا از مالیات بر تولید دارو آزادند و یا میزان مالیات در آن کشورها بسیار پائین تر از آلمان است. همان دارو را با بسته بندی غیرآلمانی دوباره به آلمان بازمی گردانند تا ارزان تر بفروشند و دل بیمه ها را به دست آورند. اما به دلیل قیمت گذاری برپایه ی بازار آلمان، کماکان سودهای هنگفتی به خزانه ی صاحبان تولید ریخته می شود و بیمه ها نیز سالانه حدود ۲۶۰ میلیون یورو از بابت ارزان خریدن آن داروها، در هزینه های پرداختی خود صرفه جویی می کنند. در هر حال مصرف کننده گان نه از پرداخت سهمیه ی نقدی خود در ازای دریافت دارو معاف هستند و نه از پرداخت مالیات بر دارو.
۳- داروخانه های چند شعبه ای
از اول سال ۲۰۰۴، قانونی در آلمان به تصویب رسید که طبق آن صاحبان سرمایه می توانستند بطور هم زمان امتیاز چهار داروخانه را کسب کنند. پیش از آن به ازای هر مدرک دکترا و یا لیسانس داروسازی تنها اجازه ی تأسیس یک داروخانه به فرد متقاضی داده می شد. پیدایش داروخانه های چند شعبه ای بر دوگانه سازی ثروت در میان صاحبان داروخانه ها انجامید. عده ای ورشکسته شده و از مدار خارج شدند و عده ای نیز که از قدرت مالی برخوردار بودند و یا روابطی با افرادی در سطوح بالای امور داشتند، به قافله ی ثروتمندان پیوستند. این پدیده و نیز ائتلاف هایی که میان برخی داروخانه داران و شرکت های واسط پیش آمد، بازار خرید و فروش دارو را گرم تر کرد و به تَبَع آن تولید داروهای ارزان قیمت و سود صاحبان سرمایه های بزرگ در این رشته فزونی گرفت.
4-داروخانه های ارزان و آسان
پیرو سیاست قیمت شکنی و رقابت آزاد در عرصه ی دارو و درمان، داروخانه های ارزان و آسان فروش به موازات داروخانه های سنتی آلمان پدید آمدند. نخستین گام را فردی هلندی به نام جک واترفال و همراه آلمانی او به نام رالف دِنیگهاوس در این راه برداشتند. پس از مقاومت داروسازان آلمان در برابر تصویب قوانین به سود آن ها در سال ۲۰۰۰، سرانجام نخستین داروخانه های سفارش پذیر و ارسال از راه دور به نام دوک موریس DocMorris در آلمان و هلند و دیگر کشورهای اروپایی به راه افتادند. پس از آن به سرعت خرید و فروش دارو، مکمل ها و لوازم کمکی از طریق این نوع داروخانه ها رواج یافت و دکان خُرده داروخانه داران تخته شد. بیمه ها نیز به سرعت وارد قراداد با این داروخانه ها شدند و طناب رقابت بر گردن صاحبان داروخانه های کوچک تنگ تر از گذشته شد. این دسته از داروخانه داران برای کاهش هزینه های خود یا به اخراج کارکنان روی آوردند و رنج کار بالغ بر هشتاد ساعت در هفته را به تنهایی به دوش کشیدند و یا با استخدام کارآموزان و خرید نیروی ارزان قیمت از میان سیل مهاجران، دوام و بقای خود را چند صباحی تضمین کردند.
5-کاهش هزینه های کادر درمان
به دلیل گران بودن قیمت کار در آلمان بسیاری از مراکز درمانی اعم از داروخانه ها، بیمارستان ها، آزمایشگاه ها، کلینیک ها و مؤسسات اداری مربوطه، به اخراج کادر درمان و یا کاهش استخدام متوسل شدند.
تحصیل رایگان در برخی رشته ها مانند کمک داروساز، بهیار و پرستار و دستیار پزشک، حذف و یا پرداخت هزینه های آن از سوی دولت کاهش یافت. نتیجه ی آن کاهش داوطلب برای تحصیل در این رشته ها شد.
کمبود کادر درمان و دارو، رقابت برای استخدام نیرو توسط کارخانجات و مؤسسات دارویی و مراکز پزشکی و داروخانه ها را دامن زد. ارزش و اهمیت میزان مهارت و کاردانی جای خود را به چند و چون هزینه ها داد و مقام علمی پزشک و داروساز در میان پاره ای از صاحبان مدارک مربوطه تا به حد خرید و فروش نازل نیروی کار آن ها تنزل یافت.
حاصل این سیاست انقباضی چه بود؟
-محروم ماندن خیلی عظیمی از شهروندان کم درآمد و پناه جویان و مهاجران از خدمات بهینه و چاره ساز درمانی و پزشکی.
-افزایش بیماری های عفونی و مزمن و بالا رفتن میزان مرگ و میر ناشی از این بیماری ها به ویژه در میان فقرا.
-افزایش تعداد بیماران سرطانی و بیماری های سخت علاج به علت کاهش هزینه ها در پیشگیری و غربال گری.
-افزایش آمار مرگ و میر کودکان و دوران بارداری و زایمان به ویژه در میان اقشار کم در آمد.
-مهار ناپذیری بیماری کووید۱۹ در میان شهروندان.
رقابت فاجعه آفرید
رقابت جهت سود اندوزی در میدان سلامت و زندگی، هستی انسان ها را با مخاطره ای جدی روبرو کرد. این واقعیت تلخ از زمان پیدایش بیماری کووید۱۹، بیش از همیشه رخ نمود.
از بدو تولید واکسن کرونا، رقابت میان شرکت های تولید کننده ی آن در اروپا و آمریکا و نیز رقابت همه ی آن ها با تولید کنندگان چینی و روسی، به مرگ و میر میلیون ها سکنه ی کره ی زمین انجامید.
اگر در ایران رقابت های سیاسی میان دو جناح لیبرال و اصولگرا در وارد کردن واکسن به قیمت جان ده ها هزار ایرانی تمام شد، در اروپا و آمریکا رقابت میان صاحبان سرمایه های بزرگ و دولت های حامی آن ها، فاجعه آفرید.
تلاش برای در انحصار داشتن واکسن ها از جانب برخی دول و به ویژه در دوره ی ریاست جمهوری دونالد ترامپ، چهره ی زشت ضد حقوق بشری این دولت ها را در میان ملت ها آشکار کرد.
تبلیغات ادواری بر له و یا علیه شرکت های تولید کننده ی واکسن، سطح اعتماد شهروندان را نسبت به واکسینه شدن در برابر هیولای بیماری فروکاست. گزارشات ضد و نقیض و مصلحت آمیز سازمان بهداشت جهانی براین بی اعتمادی دامن زد. نیروهای راست افراطی نیز با بهره برداری از اوضاع، مقاصد سیاسی خود را پیش بردند. آن ها با اشاعه ی تئوری توطئه و اندیشه های غیر علمی برتردید اجتماعی افزودند و در فاجعه ی کشتار کرونا سهیم شدند. گروه هایی از مردم از واکسینه کردن خود سر باز زدند و جامعه به دو نیمه ی واکسینه شدگان و نشدگان تقسیم شد .
بر اثر کمبود کادر درمان و یا فقدان کادر ورزیده در مراکز درمانی، مداوای بیماران کرونایی نیز به مشکل گرفتار آمد. مراکز رسمی بهداشت و درمان در آلمان، اعلام کردند که در بیمارستان ها تخت و تجهیزات موجود است، اما کادر متخصص در امر درمان کافی نیست. این در حالی است که میزان تولید و مصرف ماسک و مواد ضدعفونی و وسایل استحفاظی در مراکز درمان پزشکی و محیط های کار و سود حاصله از تولید و فروش آن ها سر به فلک زد.
در امر پیشگیری نیز به سرعت تست های کرونایی به مراکز خصوصی و غیرکارآزموده واگذار شد. برای واگذار کردن کار تزریق واکسن به داروخانه های داوطلب نیز از سال ۲۰۲۲ میلادی تمهیداتی در نظر گرفته شده است.
در حالی که کرونا در چین به سرعت مهار شد، در آمریکا و اروپا همچنان میدان دار مرگ و میر شهروندان است.
در این میان سکوت رسانه ها و کمیسیون حقوق بشر سازمان ملل متحد نیز پرسش برانگیز است. می توان گفت که در هیچ دوره از همه گیری بیماری ها، یک بیماری و یک واکسن تا این حد دچار بازی های سیاسی نشده است. سرنوشت مرگ و زندگی میلیاردها سکنه ی کره ی خاکی ما هیچگاه اینچنین در چنبره ی سود و سیاست گرفتار نیامده است.
این واقعیت هولناک، وظیفه ی مدافعان راستین حقوق بشر و رسانه های متعهد را در افشای سیاست های پشت پرده سنگین تر می کند. همچنین مقابله با سیاست های بحران زا و مرگ آفرین صاحبان سرمایه و دولت های حامی آن ها، جهت برون رفت جهان از چنگال کرونا، از وظایف عاجل نیروهای ترقیخواه و انسان دوست به شمار می رود.
