معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی اعتقاد دارد که نه فقط دریافت فرانشیز از بیمهشدههای تامین اجتماعی در مراکز ملکی تامین اجتماعی غیرقانونی است، بلکه فرانشیزی که امروز هم در مراکز غیرملکی از کارگران دریافت میشود، نیز خلاف مصوبه سال ۱۳۶۸ مجلس شورای اسلامی است.
محسن ایزدخواه، معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی پیرامون اهمیت درمان و غیرقانونی دانستن دریافت فرانشیز از بیمهشدگان گفت و گویی با ایلنا کرده است که در ادامه می آید:
این روزها بحثی در محافل کارگری مطرح است که سازمان تأمین اجتماعی پس از ۵۰ سال که از قدمت آن میگذرد بر آن است که بخشی از هزینههای درمانی کارگران را که از مراکز درمانی ملکی سازمان استفاده کند برخلاف قوانین حاکم و تأکیدات مقام معظم رهبری بر آنها تحمیل کند. شما این اقدام را چگونه ارزیابی میکنید و جایگاه قانونی این مسئله چیست؟
براساس تجربیات جهانی و توصیهها و استانداردهای سازمان بینالمللی کار مهمترین و اساسیترین رسالت سازمانهای بیمهای ارائه خدمات پیری، بازنشستگی و ازکارافتادگی و ارائه درمان در برابر حوادث، بیماریها و بارداری است که در این میان درمان از جایگاه ویژهای برخوردار است. به طوری که ارائه خدمات درمانی جامع و مناسب را ویترین سازمانهای بیمهای درباره جذب بیمهشدگان و متعهد بودن این سازمان بر سایر تعهدات و خدمات خود میدانند. لذا تقریباً شکل نظامات بیمهای در کشورهای توسعهیافته و پیشرو و به تبع آن ایران با ۳ ابزار کلیدی و اساسی؛ یعنی سیستمهای مالی، سیستمهای درمانی و سیستمهای بازنشستگی و ازکارافتادگی بهم درآمیخته شده که این ۳ سیستم علاوه بر اینکه بر یکدیگر همافزایی و تعامل پیش برنده دارند موجب میشود که سازمانهای بیمهای بتوانند ضمن ارائه خدمات بهتر به بیمهشدگان پایداری و ارتقای تعهدات خود را نیز داشته باشند که شکلگیری سازمان تأمین اجتماعی در ایران نیز از این امر مستثنی نبوده و گسترش سازمان تأمین اجتماعی در ایران قرین با تأسیس بانک رفاه کارگران و همچنین ساخت و ساز درمانگاه و بیمارستان در کنار شعب تأمین اجتماعی در این راستا بوده است.
در این میان، اهمیت ارائه خدمات درمانی تا آنجا بوده است که از لحظه اشتغال نیروی کار سازمان تأمین اجتماعی مکلف به ارائه درمان به آنها بوده و این تعهدات در مقابل بیمهشدگان تا جایی اهمیت پیدا میکند که مطابق ماده ۳۶ قانون تأمین اجتماعی به صراحت تأکید شده است که تأخیر کارفرما در پرداخت حق بیمه یا عدم پرداخت آن رافع مسئولیت و تعهدات سازمان در مقابل بیمهشده نخواهد بود.
نکتهای را که باید به آن اضافه کنم به خاطر جایگاه و اهمیت درمان و به خاطر جلوگیری از دستاندازی به این حوزه و عدم تخصیص بودجه کافی به حوزه درمان در ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی به صراحت بیان شده که ۹ درصد از مأخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده ۲۸ این قانون برای تأمین هزینههای ناشی از موارد مذکور در بندهای الف و ب ماده ۳ این قانون که عبارتند از حوادث و بیماریها و بارداری است، به این امر اختصاص داده شود.
این توضیحات خود نشاندهنده جایگاه ویژه درمان در سازمان تأمین اجتماعی است. ممکن است درباره روند ارائه درمان در این سازمان و فراز و فرودهایی که داشته است، نیز نظر خود را اعلام کنید.
همانطوری که در سؤال قبلی عرض شد، ارائه درمان جزو لاینفک وظایف سازمان تأمین اجتماعی و در واقع ویترین این سازمان برای جذب و نگهداری و رضایتمندی بیمهشدگان است و به دلیل همین پیوستگی با تأسیس و گسترش شعب تأمین اجتماعی درمانگاهها و بیمارستانها ملکی این سازمان نیز ساخته میشد و اغلب شعب و درمانگاهها در کنار هم قرار گرفتن و ارائه درمان توسط این سازمان تا سال ۱۳۵۴ رأساً انجام میشد تا اینکه در سال ۱۳۵۴ با شکلگیری وزارت رفاه اجتماعی تمام مراکز درمانی وزارتخانهها و اکثر دستگاههای دولتی و از جمله سازمان تأمین اجتماعی منتزع و به این وزارتخانه ملحق شد.
به علت عدم واقعبینی و شکلگیری ساختارهای لازم پس از چند حرکت نمایشی، وزارت رفاه اجتماعی منحل و با شکلگیری وزارت بهداری و بهزیستی عملاً ارائه درمان بیمهشدگان به این وزارتخانه محول شد و سازمان تأمین اجتماعی موظف شد سهم نه بیست و هفتم (سهم درمان) را به وزارت بهداری و بهزیستی تحویل دهد و در قبال صدور دفترچه برای ذینفعان این وزارتخانه موظف به ارائه درمان به کارگران باشد و این روند تا سال ۱۳۶۸ همچنان ادامه داشت.
چه دغدغه و رهیافتهایی بوجود آمده بود که دولت موظف به ارائه لایحهای برای ارائه خدمت درمانی مجدداً از سوی سازمان تأمین اجتماعی شد.
۸ سال دفاع مقدس و درگیر بودن تمام بیمارستانها و کادر پزشکی و اولویت داشتن مسائل جنگ این فرصت را فراهم نمیکرد که کارگران نارضایتی خود را از ارائه درمان توسط وزارت بهداری و بهزیستی بروز بدهند. بیمهشدگان به دلایل ذیل انتظار مضاعفی در بهبود و ارائه خدمات درمانی داشته؛ چرا اینکه اولاً یک سوم از حقوق خود را جهت دریافت خدمات بیمهای حتی قبل از دریافت حقوق به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت میکردند. ثانیاً به عنوان یک شهروند حق داشته و دارند از سرویسهای درمانی و سهمی که دولت در بودجه به وزارت بهداری و بهزیستی بابت درمان مردم پرداخت میکرد، برخوردار شوند و این در حالی بود که در برخورداری و سرویسگیری از مراکز درمانی دولتی هیچ اولویتی برای آنان قائل نبودند. به ویژه اخبار گوناگونی نیز منتشر میشد که وزارت بهداری و بهزیستی وقت، حق بیمههای دریافتی بابت درمان بیمهشدگان از سازمان تأمین اجتماعی را در محلهایی هزینه میکرد که هیچ ربط و منافعی برای کارگران نداشت؛ مثل خرید ماشین، ساختمانسازی و یا هزینههای بهداشت محیط، در نهایت نارضایتی کارگران و مستمریبگیران از ارائه درمان به مجلس شورای اسلامی کشیده شد و رئیس وقت کمیسیون کار و امور اجتماعی مجلس با طرح سؤال از وزیر بهداری و بهزیستی خواستار ارائه صورتهای مالی درباره نحوه حق بیمههای دریافتی از سازمان تأمین اجتماعی و همچنین هزینههای اختصاصی درمان کارگران شد که وزیر مربوطه قادر به ارائه گزارش مالی نشد و عملاً بر ادعای کارگران مبنی بر هزینه شدن حق بیمههای درمانی در غیر جای خود صحه گذاشت که پیگیری تشکلهای کارگری وقت و واقعنگری زندهیاد مرحوم دکتر غرضی، مدیرعامل وقت سازمان تأمین اجتماعی و پیگیریهای مجلس شورای اسلامی بهرغم میل وزارتخانه بهداری و بهزیستی، دولت لایحهای را تحت عنوان قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای «الف» و «ب» ماده ۳ قانون اجتماعی که در واقع بازگشت ارائه درمان مجدداً به دامن خود سازمان تأمین اجتماعی بود، به مجلس شورای اسلامی ارائه کرد.
مهمترین ویژگی قانون الزام که منجر به بازگشت ارائه مستقیم درمان به سازمان تأمین اجتماعی شد، تشریح کنید.
قبل از اینکه به قانون الزام بپردازم همانطوری که در سؤالات پیشین عرض کردم ارائه درمان جزو لاینفک وظایف سازمان تأمین اجتماعی است، به طوری که یک فصل از قانون تأمین اجتماعی مشتمل بر ۱۶ ماده به حوادث و بیماریها و … اختصاص داده شده است و در ماده ۵۴ این قانون چنین آمده است: «بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار میگیرند، در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری میتوانند از خدمات پزشکی استفاده کنند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین اجتماعی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی، بیمارستانی، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی است.»
ملاحظه میکنید که اساس ارائه درمان در سازمان تأمین اجتماعی کاملاً رایگان است و قانون الزام نیز دقیقاً بر این اساس و چارچوب تنظیم شده، لذا قانون الزام در آبانماه سال ۱۳۶۸ در قالب یک ماده واحده و دو تبصره به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. در این قانون سازمان تأمین اجتماعی موظف به کلیه تعهدات درمانی خود از طریق بخشهای دولتی و درصورت نیاز از بخش خصوصی با رعایت تعرفههای رسمی شده است و در بند الف این ماده واحده به صراحت آمده است؛ کل هزینه واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده سازمان تأمین اجتماعی بوده و سازمان مزبور مکلف است بودجه هر سال آن را از محل سهم درمان (۹درصد) از مأخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی پیشبینی و در بودجه خود منظور کند.
ملاحظه میشود که قانونگذار به صراحت اعلام میکند کل هزینههای واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده سازمان تأمین اجتماعی بوده و قانونگذار آگاهانه برای پذیرش بیمهشدگان و مستمریبگیران هیچ سهم و فرانشیزی را اختصاص نداده است.
همچنین در آییننامه اجرایی قانون الزام که در اردیبهشت ماه سال ۱۳۶۹ به تصویب هیأت وزیران رسیده است در بند الف ماده ۱۰ این آییننامه روش درمان مستقیم را استفاده از کمک امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانی وزارتخانهها، سازمانها، نهادها و ارگانهای دولتی طرف قرارداد، دانسته است و بلافاصله در تبصره ۱ همین ماده (ماده ۱۰) به صراحت اعلام میدارد؛ بیماران مشمول تأمین اجتماعی که از امکانات روش درمان مستقیم استفاده میکنند و همچنین مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرره به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه میکنند از پرداخت هرگونه هزینه درمانی معاف خواهند بود. حتی در این آییننامه به این مسئله نیز تأکید شده است که براساس ماده ۱۲ آییننامه قانون الزام کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند بیماران مشمول تأمین اجتماعی را بدون دریافت وجهی پذیرفته و هزینههای انجام شده را براساس تعرفههای رسمی خود با ارائه اسناد و مدارک ثبته از سازمان تأمین اجتماعی دریافت دارند. بنابراین، دریافت هر وجهی از بیمهشدگان چه در مراجعه به مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی و چه مراکز دولتی مغایر با قانون است و مصوبات سازمان تأمین اجتماعی و یا هیأت امنای آن فاقد وجاهت قانونی است و مغایرت کامل با روح قانون تأمین اجتماعی و همچنین قانون الزام دارد. البته در مقاطعی در گذشته مقرر شده درباره برقراری فرانشیز در درمان مستقیم تصمیماتی اتخاذ شود که به دلیل مغایرت با قانون و همچنین واکنش هوشمندانه و قانونی جامعه کارگری و بازنشستگان این تصمیم به منصه عمل و حتی طی شدن فرایند قانونی کردن آن نیز نرسید و درواقع در همان قدمهای اولیه تصمیمگیری متوقف شد. بنابراین، به جاست که سازمان تأمین اجتماعی ضمن صرفنظر کردن از دریافت فرانشیز در مراجعه به مراکز درمانی ملکی براساس نص صریح قانون متعهد به پرداخت هزینههای کامل بیمهشدگان به هنگام مراجعه به مراکز درمانی دولتی هم باشد.
گفته میشود هزینههای درمان در روش مستقیم تقریباً ۲٫۶ تا ۳ برابر هزینههای درمان در روش غیرمستقیم است. شاید بالا بودن این هزینهها و کسری آشکار بودجه تأمین اجتماعی این سازمان را وادار به اخذ فرانشیز و در واقع تأمین بخشی از هزینههای درمانی بیمهشدگان و مستمریبگیران کرده است. نظر شما در این مورد چیست؟
برابر آخرین گزارشی که مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی به منظور اصلاح و بازنگری ساختار فعالیتی سازمان تأمین اجتماعی به رئیس جمهور داده است، اعلام داشته است در حوزه درمان این سازمان با حدود ۳۳۰ بیمارستان، دیکلینیک و درمانگاه در روش درمان مستقیم ارائه خدمت میکند و این درحالی است که در بسیاری از نقاط صنعتی و کارگری کشور هنوز نیاز به ایجاد مراکز درمانی ملکی است. اما نکته قابل توجهی که از دیرباز این سازمان را رنج میداده و در دوران جناب آقای خاتمی این مسئله آسیبشناسی شد که نه تنها سازمان تأمین اجتماعی از رویکردهای سیاسی بیمارستانسازی برای تأمین نظرات نمایندگان مجلس و وظایف حاکمیتی دولت رهایی یافت، بلکه بسیاری از بیمارستانهایی که به علت رویکردهای سیاسی و بدون توجه به نیازهای بیمهشدگان ساخته شده بود، به دولت فروخته شد و این سازمان از بار هزینههای بیحاصل به سرمایههای بیمهشدگان رهایی یافت، اما متأسفانه با تغییر دولت، رها شدن و بیسرپرستی وزارت رفاه و تغییرات پیدرپی در مدیریت عالی سازمان مجدداً مقوله گسترش نابجای مراکز درمانی در دستور کار قرار گرفت که برای مثال، ساخت بیمارستان فوق تخصصی در قم با هزینههای چند ۱۰ میلیارد ریالی در حالی که قم کمترین فاصله را با تهران دارا بوده و از همه مهمتر ضریب اشغال تخت در این شهر حدود ۶۵ درصد و صدها تخت بیمارستانی به علت عدم تجهیز همچنان بلااستفاده مانده است، از این نمونه است.
در کنار این ساخت و سازهای غیرضروری باید به هزینهتراشیهای دیگری نیز اشاره داشت. به طور مثال؛ در دو سال گذشته یکی از معاونین وزارت رفاه و تأمین اجتماعی طرحی را تحت عنوان «پزشکان معین» با ظاهری به منظور فراهم کردن آسایش و رفاه بیمهشدگان در بکارگیری پزشکان عمومی به سازمان تأمین اجتماعی تحمیل کرد و بهرغم اینکه بدنه کارشناسی سازمان تأمین اجتماعی این طرح را جزو اتلاف منابع درمانی سازمان نمیدانست، ولی با فشار مدیریت عالی سازمان این طرح عملیاتی و متأسفانه با تحمیل چندین میلیارد تومان هزینه و پر کردن جیب پزشکان عمومی و نارضایتی بیمهشدگان اخیراً دستور توقف آن صادر شده است.
نکته مهم و اساسی دیگری که تقریباً در سازمان تأمین اجتماعی براساس شاخصهای اعلام شده بهرهوری به بوته فراموشی سپرده شده توجه به بهبود بهرهوری و کارآمد کردن مراکز درمانی براساس اصول علمی و مدیریتی است. تجربیات پیشین این سازمان نشان میدهد هر جا که مدیران شایسته و باصلاحیت حضور داشتهاند ضمن حفظ رضایتمندی بیمهشدگان، سرویسهای مناسب همراه با صرفه و صلاح ارائه شده است که البته در این راستا نباید بعضی از کاستیها و عدم همکاریهای وزارتخانههای ذیربط دیگر را نادیده انگاشت. به هر حال، باید مدیریت سازمان تأمین اجتماعی به سمت کارآمد کردن خود حرکت کند نه به بهانه کسری بودجه هزینههای درمان را به عهده بیمهشدگان و مستمریبگیران بیندازد که در مقایسه با سایر طبقات با سختی و آبرومندانه روزگار را میگذرانند.
بنابر آنچه که اعلام کردید ارائه درمان مستقیم نیازی جدی برای بیمهشدگان و مستمریبگیران است و تداوم آن اجتنابناپذیر است. پس باید چه مکانیسمی را اجرا کرد تا هزینههای درمان به بیمهشدگان و مستمریبگیران تحمیل نشود؟
براساس یک ضرورت اجتماعی و تاریخی ارائه خدمات درمانی مناسب به بیمهشدگان یکی از وظایف اساسی و کلیدی تأمین اجتماعی است که به دو روش مستقیم و غیرمستقیم ارائه میشود. تجربههای پیشین نشان داد که اگر ارائه خدمات درمانی در انحصار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشد آن کیفیت و کمیت مورد انتظار و در شأن جامعه کارگری را ندارد و در واقع یک انحصار مجدد شکل میگیرد. بنابراین، براساس چنین رویکردی، خود سازمان تأمین اجتماعی نیز باید در چارچوب راهبردهای صحیح و منطقی که ناشی از طرح آن در مجامع علمی، کارگری و کارفرمایی باشد به تولید درمان بپردازد که علاوه بر اینکه جلوی انحصار را بگیرد با رقابت بتواند خدمات بهتری را ارائه کند، به ویژه آنکه از دیرباز تاکنون کارگران بالاترین پرداختی را بابت درمان در مقایسه با سایر طبقات اجتماعی دارند و از همه مهمتر یکی از رسالتهای سازمان تأمین اجتماعی بسترسازی برای توسعه و در واقع انسان سالم است و حوادث و بیماری و هزینههای بالای آن به هیچ عنوان موجب منحرف شدن سرمایههای اجتماعی از مسیر توسعه نشود و شاید همین دغدغه جدی وجود داشته که در برنامه چهارم توسعه و هم در سیاستهای کلی ابلاغی برای تدوین برنامه پنجم مقام معظم رهبری بر این مسئله تأکید داشتهاند که باید سهم بیماران در هزینههای درمانی به کمتر از ۳۰ درصد کاهش یابد. بعضی از محافل کارشناسی سهم بیماران را در تأمین هزینههای درمانی بین ۶۰ تا ۶۵ درصد میدانند. بنابراین، از منظر دیدگاههای مقام محترم رهبری و برنامههای توسعه و اصول بنیادین حاکم بر قوانین تأمین اجتماعی هرگونه باری اضافی به بیمهشدگان در مورد هزینههای درمانی تحمیل شود، مغایرت صریح با اصول و مبانی بر شمرده دارد. بنابراین وزارت رفاه و تأمین اجتماعی به جای اینکه خواسته باشد هزینههای درمانی را به بیمهشدگان و مستریبگیران تحمیل کند که اولاً بالاترین نرح حق بیمه را در مقایسه با بسیاری از کشورهاجهان پرداخت میکنند. ثانیاً به لحاظ معیشتی بسیاری از نیروهای مولد و مستمریبگیران دریافتیهایشان بسیار پایینتر از خط فقر است. دولت باید به این امر مهم توجه داشته باشد که ارائه درمان بر تمامی اقشار جامعه یک وظیفه حاکمیتی است و باید بسیار خرسند باشند که تاکنون هزینههای درمانی بیمهشدگان بار دولت نشده است.
از سوی دیگر، این انتظار میرود دولتی که با شعار عدالت و مهرورزی بر سر کار آمده به وظایف قانونی خود از جمله پرداخت دیون خود به سازمان تأمین اجتماعی اقدام کند. متأسفانه در دولتهای نهم و دهم این حجم بدهی در مقایسه با دولت جناب آقای خاتمی بیش از ۳ برابر شده است و در اوج درآمدهای نفتی شایسته بود این پرداخت بدهی را به سازمان تأمین اجتماعی به حداکثر میرسید و این وزارتخانه از طرحهای فانتزی مثل واریزی مبلغ یک میلیون تومان به حساب هر بچه متولد شده پرهیز کند؛ چرا که باید پذیرفت که بسیاری از پدران و مادران این فرزندان تازه متولد شده مشمول تأمین اجتماعی هستند که اگر این وزارتخانه به وظایف قانونی خود درست عمل کند، زمینه رفاه و آسایش فرزندان آنها نیز فراهم میشود.
نکته اساسی دیگری که میتواند موجب بهبود امور درآمدی و به تبع آن انجام هزینههای صحیح در این سازمان باشد، بازگشت به قانون و اجرای صحیح ماده ۱۷ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی، باید شرکای اجتماعی دولت یعنی کارگران و کارفرمایان در نظام تصمیمسازی و تصمیمگیری این سازمان نقش داشته باشند. اعضای هیأت مدیره و مدیرعامل آن مطابق این قانون نیز برگزیده شود و تخصص لازم را داشته باشند. اعضای هیأت مدیره برگزیده شده برای سازمان تأمین اجتماعی باید موظف و بدون شغل اجرایی در این سازمان فعالیت کنند. این در حالی است که این اعضا هماکنون در سمتها و مسئولیتهای مختلف اجرایی در وزارت راه و … فعالیت دارند و عملاً هیچگونه حضور و نظارتی بر کارکردهای مدیرعامل در این سازمان وجود ندارد و متأسفانه نظارت و حضور شرکای اجتماعی که بالاترین نرخ حق بیمه را پرداخت میکنند نیز به حداقل غیرمفید مبدل شده است و از همه مهمتر طی سالهای گذشته صدها مدیر و کارشناس ارشد این سازمان به دلایل مختلف سازمان تأمین اجتماعی را رها کردند و این سازمان در حال حاضر به شدت از فقدان مدیران باتجربه و کارشناس رنج میبرد.
