وزش باد اصلاحات بر پیکر تامین اجتماعی

علی رغم پیشرفت هایی که در زمینه پزشکی رخ داده و علی رغم اصلاحات بی وقفه سیستم های درمانی و بهداشتی، نا برابری در مقابله با بیماری ها هنوز به شکل چشم گیری وجود دارد. این امر چه در مقایسه کشور ها با هم و چه درون هر کدام از آن ها مشهود است. عوامل مختلفی (محیط زیست، تغذیه، کار …) در بوجود آوردن نابرابری موثرند اما ساختار سیستم های بهداشتی و شیوه تامین هزینه آن نقش بسزایی دارند. با اینکه برخی کشور ها مجددا به مزایای بخش دولتی پی می برند، اما بخش خصوصی هنوز شاخک های حساسش را در همه جا رخنه می دهد و اشکال نوین را می گستراند.

از امریکا تا آسیا، آفریقا تا اروپا، کشوری نیست که با اصلاحات ریشه ای در سیستم بهداشتی دست به گریبان نباشد. در نگاه اول همه دلایل برای خشنودی ما گرد هم آمده است. با توجه به نیاز های پاسخ نیافته در این زمینه و گسترش بیماری های همه گیر، بی عملی ناممکن است. در زمانی که حتی ایالات متحده، این قهرمان خصوصی سازی و چین که همچون تازه به دوران رسیده ها با ولع طعم خصوصی سازی را می چشد، هر دو سعی دارند تا منطق کالایی را تا حدی محدود و پوشش درمانی همگانی را گسترش دهند، هدف اصلی سیاست بهداشتی کشور های غنی همانا متکی بر کاهش نقش دولت و پرداخت هزینه های بصورت مشارکتی است. حرکت خلاف جریان تاریخی ای که جای تعجب دارد. هنگامی که الگوی امریکایی به مثابه تکامل یافته ترین مدل این نوع جهت گیری، ناکارا بودن خود را به نمایش می گذارد، هنوز بازار، حتی اگر اینجا و آنجا بازگشت دولت مطرح شود، قطب نمای حرکت می باشد.

ایالات متحده که در رده دوم جهانی در رابطه با صرف هزینه های بهداشتی قرار دارد (٣.١۵ % تولید نا خالص ملی در سال ٢٠٠٧) … رتبه سی ام را در زمینه امید زندگی «همراه با سلامت» به خود اختصاص می دهد (۶٩ سال) (١) با چنین نتیجه ای مشخص می شود که به چه دلیل باراک اوباما در نظر دارد حل مسئله بهداشت را در دستور روز قرار دهد تا بخش بیشتری از شهروندان تحت پوشش درمانی قرار گیرند، حتی اگر ریشه مشکلات تنها در پوشش همگانی درمانی نباشد. البته هیچ کس نمی داند که آیا او قادر به پاسخ گویی به تعهدات خود هست و آیا خواهد توانست اکثریت را با خود همراه سازد (٢).

اندیشه تامین اجتماعی در قرن نوزدهم همراه با گسترش انقلاب صنعتی و تمرکز کارگران در مراکز بزرگ پدیدار گشت. رهبران سیاسی و اقتصادی، از ورای تشکیل انجمن های همیاری که سپس به تامین اجتماعی تبدیل شد ـ نخستین سیستم بیمه های اجتماعی را صدر اعظم آلمان، اتو ون بیسمارک در سال ١٨٨٣ تشکیل داد ـ در نظر داشتند تا نیروی کار را سالم و قادر به مقاومت در شرایط دشوار نگه دارند. البته همراه با اوج گیری مبارزات اجتماعی برای بهبود شرایط زندگی، آنها هر چه بیشتر به انجام این امر وادار نیزگشتند.

به این ترتیب پس از جنگ دوم جهانی سیستم های مختلف به منظور حفظ شالوده منسجم اجتماعی شکل گرفت. به بیانی می توان آنها را تمهیداتی بر ضد مبارزه طبقاتی دانست. روز ۵ ژوئیه ١٩۴۵، مجلس موقت شورا در فرانسه اعلام کرد که تامین اجتماعی «پاسخی است به هنجار نگرانی کارگران از آینده شان … نگرانی ای که باعث احساس حقارت در آنها شده و پایه وجود اختلاف طبقاتی بین صاحبان دارایی ها که اعتماد به نفس داشته و نسبت به آینده خود آسوده خاطرند از سویی و کارگران که هر لحظه تهدید به فرو رفتن در فقر می باشند از سوی دیگر است (٣)». در مقیاس جهانی نیز «حق برخورداری همگانی از بهداشت» حقی شناخته شده است. امری که در سال ١٩۴٨ منجر به تشکیل سازمان بهداشت جهانی شد. بیش از شصت سال بعد، علی رغم تعهدات ١٩۴کشور عضو سازمان ملل در آلماآتا که در سال ١٩٧٨ مجددا مورد تائید قرار گرفت، هنوز فاصله زیادی تا تحقق اهداف اعلام شده وجود دارد.

نه ناگزیر و محتوم و نه پیچیده و با رمز و راز

مشاهده نخست، نابرابری بی حد و حصر بین کشور ها را به معرض نمایش می گذارد. در حالی که پزشکی پیشرفت های انکار ناپذیری کرده است، بین سال های ١٩٩٠ و ٢٠٠۶ سی و یک کشور (از جمله آفریقای جنوبی، بوتساوانا، گابن و حتی روسیه و اوکرائین ) با کاهش سن امید زندگی همراه با سلامت ( منظور ادامه عمر بدون بیماری وخیم و ناتوانی است) مواجه شده اند. آفریقا با فاصله رده آخر را اشغال کرده است : امید زندگی در سیرالئون ٢٩ سال، در آنگولا ٣٣ سال و در جمهوری دموکراتیک کنگو ٣٧ سال است. حال آنکه در آن سر دنیا ژاپن با میانگین ٧۵ سال در صدر رده بندی قرار دارد.

البته در کشور هایی که انسان ها چنین جوان دار فانی را بدرود می گویند، قربانیان بیشماری در درگیری های داخلی و یا جنگ جان می بازند. اما جمعیت این کشور ها به دلیل فقدان کمی و کیفی خدمات درمانی قبل ازهر چیز از بیماری های عفونی رنج می برند ( مالاریا، سل، اسهال، ایدز…) بلایایی که در بستر فقر و کمبود امکانات بهداشتی پیشروی می کنند (۴). این امر نه محتوم و ناگزیر است و نه پیچیده و با رمز و راز. شیوع چنین بیماری هایی که در کشور های جنوب متمرکز اند (آفریقا، برخی کشور های آسیایی مثل تیمور شرقی، لائوس، بنگلادش، برمه …) همراه با توسعه اقتصادی کاهش می یابند، پدیده ای که کارشناسان «گذار اپیدمیولوژیک» می نامند.در کشور های غنی و یا در حال توسعه بیماری های مزمن رایج اند (قلب و عروق، تنفسی، بیماری قند، سرطان …).

البته اینگونه بیماری های مزمن در کشور های روبه رشد نیز دیده می شود و با گسترش طبقه متوسط توسعه می یابد (غنا، گابن، آفریقای جنوبی، پاکستان…)، از سوی دیگر بیماری های عفونی که از کشور های پیشرفته رخت بر بسته بود ـ مثل بیماری سل ـ مجددا به این کشور ها باز می گردند. با همه اینها در نهایت همانا سطح ثروت کشور و بودجه مختص بهداشت است که عامل تعیین کننده در رابطه با میانگین طول عمر جمعیت کشور ها می باشد.

سی کشور عضو سازمان همیاری و توسعه اقتصادی که جمعیت آنها بالاترین طول عمر جهانی را دارا می باشند، نود در صد هزینه های جهانی بهداشت را به خود اختصاص می دهند در حالی که بیست در صد جمعیت دنیا را در بر می گیرند. تنها یک درصد هزینه جهانی بهداشت به آفریقای سیاه با ١٢ در صد جمعیت جهانی اختصاص می یابد (۵). معجزه ای در کار نیست. بودجه مر بوط به بهداشت در سیرالئون بالغ بر ۵.٣ در صد تولید ناخالص ملی و در کنگو ١.٢ درصد است حال آنکه در ژاپن این رقم از ٨ درصد بالاتر و در فرانسه ١١ در صد می باشد. هر چند مثال ایالات متحده نشان می دهد که این بودجه همیشه هم به نحو مطلوب مورد استفاده قرار نمی گیرد، اما به هر حال می بایست به سطح کافی برسد تا بتواند در مقابل «محتوم بودن مرگ» مقاومت کند، امری که ناشی از بلایای طبیعی نبوده، بستگی به شیوه تقسیم ثروت دارد. چنانچه کارشناس اقتصادی آمارتیا سن می گوید :« می بایست همه می پذیرفتند که بی عدالتی هایی همچون فقدان خدمات پزشکی و یا عدم دسترسی به دارو را می توان از میان برداشت و برای این کار لزومی ندارد منتظر اتفاق نظر بر سر شکل جامعه ای که می خواهیم مستقر کنیم، شویم (…) همانطور که کندورسه در دوران خود اصل پایان بردگی را به میان کشید، این معضل نابرابری را نیز بایداز میان برچید (۶).»

پول به مثابه حربه اساسی در جنگ با بیماری ها مطرح است، می بایست ارتشی آزموده (کارگزاران در عرصه خدمات بهداشتی) و سلاح مناسب (دارو، تجهیزات و آموزش) تهیه و تدارک دید. دسترسی به خدمات درمانی به سازماندهی بهداشت و نحوه تامین هزینه آن نیز بستگی دارد. می توان سه نوع غالب سیستم های بهداشتی را مشاهده کرد : سیستم هایی که همراه با استعمار شکل گرفتند، سیستم های کشور های سابق کمونیستی و سیستم هایی که در کشور های پیشرفته وجود دارد که کشور های در حال رشد نیز آن ها را با تغییراتی برگزیده اند.

بر اساس میراث دوران استعمار، هفتاد و نه کشور آفریقایی، در حوزه کارائیب و اقیانوس آرام، ساختاری هرمی دارند. در پایه هرم درمانگاه های محلی و گروه های متحرک می باشند، طبقه دوم هرم بیمارستان های عمومی را در بر می گیرد و بالاخره در بالاترین سطح واحد های تخصصی (کلینیک ها) و مراکز بیمارستانی ـ دانشگاهی قرار دارند. تا اواسط سال های ١٩٨٠، صندوق های دولتی و سازمان های بین المللی به این سیستم امکان دادند تا تعادلی شکننده را حفظ کند.

اما سازمان بهداشت جهانی در گزارش سال ٢٠٠٨ خود می نویسد : « سیاست تدقیق ساختاری (که صندوق بین المللی پول و بانک جهانی پیشنهاد کردند) به شکل جدی سیستم بهداشت دولتی را متزلزل کرده است ؛ گودال بین سیستم عرضه شده توسط بخش خصوصی و خدمات درمانی دولتی هر چه عمیق تر گشته است.» گزارش ادامه می دهد : « کالایی شدن بی بند و بار و فارغ از مقررات سیستم های بهداشتی آنها را بسیار ناکارا و پر خرج کرده است ؛ نابرابری ها تشدید گشته و منجر به خدمات درمانی با کیفیت پایئن و گاه حتی پر خطر گشته است.» گزارش مثال جمهوری دموکراتیک کنگو را می آورد : « عبارت «جراحی دوره گردی» رایج است که به عمل آپاندیس و یا دیگر جراحی هایی که در منزل بیماران بصورت بازار سیاه و با قیمت گزاف صورت می گیرد گفته می شود ». باز هم می بینیم که کمبود خدمات همواره فساد و بازار سیاه را گسترش می دهد.

کمک های بین المللی (سازمان بهداشت جهانی، یونیسف، برنامه های سازمان ملل، کمک رسانی های دوجانبه و بنیاد های بزرگ) نیز هرچند لازم می باشند، اما از مراکز متفاوت هدایت می شوند و لذا گاه هماهنگ سازی آنها دشوار است. اصلاحات هم، اگر چنانچه وجود داشته باشد، شامل حال ساختمان و یا بازساری مراکز درمانی اولیه و یا بیمارستان ها می شود.

در اینجا پدیده تعجب آوری را بازگو می کنیم. همانطور که می دانید از اوایل سال ٢٠١٠، شمار زیادی از کشور های اروپایی در صدد آنند تا ذخیره های اضافی واکسن ضد آنفلوآنزای نوع H1N1 خود را واگذار کنند. سازمان بهداشت جهانی نوشته است : «نود و پنج کشور فقیر به این واکسن احتیاج داشتند» اما به دلیل فقدان امکانات برای نگهداری مطمئن و کمبود نیروی انسانی قادر به استفاده صحیح از آن ها، در ماه ژانویه « تنها دو کشور توانستند به واکسن دست یابند (٧).» می توان در مورد پیش بینی های سازمان بهداشت جهانی در رابطه با شیوع آنفلو آنزا از نوع A شک داشت و آن ها را بیشتر تحت تاثیر شرکت های دارویی دانست تا واقعیت های پزشکی. اما با این حال ملاحظه بالا جای تامل دارد.

بوجود آوردن شبکه های درمانی لازم است اما کافی نمی باشد « تاسیسات و خدماتی را می توان ارائه داد که با فرهنگ محلی همخوانی نداشته باشند» این نظری است که پژوهشگرانی که شصت سال «حق بر خورداری از بهداشت » را بررسی کرده اند در مقاله ای در نشریه لانست به چاپ رسانده اند (٨). آنها به عنوان مثال از کشور پرو یاد می کنند که تمام بر نامه هایی که سعی در کاهش مرگ و میر بر اثر زایمان داشت با شکست رو برو می شد تا زمانی که بر این امر توجه کردند که زنان در این کشور به صورت نشسته زایمان می کنند و لذا تجهیزات منطبق با این نوع زایمان را فراهم کردند. آشکار است که در آفریقا و هند نظام استعماری شیوه های غربی را وارد کردکه بر مهارت ها و دانسته های محلی توجهی نداشت (و حتی آنها را از بین برد). چین مائو تسه دونگ درست در جهت خلاف این امر حرکت و به طب سنتی تکیه کرده و همراه با سیستم درمانی غربی به ریشه کن سازی بیماری های عفونی پرداخت.

طول عمر در روسیه از سال ١٩٩٠ کمتر شده است

سیستم بهداشتی مهم دیگر در کشور های سابق کمونیستی و بلوک شوروی رایج بود. آن نظام نیز بر بیمارستان ها و استراحتگاه های بزرگ مبتنی بود. درمان در نزدیکی محل زندگی عملا میسر نبود. الگوی بهداشت و درمان که در اواخر دوران کمونیسم دیگر کمتر کارا بود با سقوط یارانه های دولتی پس از روی آوردن این کشور ها به جزمیات لیبرالی و از هم پاشی اقتصادشان، منفجر گردید. دشواری های ناشی از زندگی، از دست دادن معیار های جمعی، رفتار های پر مخاطره را افزایش داد (خشونت، مشروب خواری بی حد و حصر…) آن هم در زمانی که بودجه بهداشت کاهش یافت (حذف دارو های مجانی، خصوصی سازی بیمارستان ها، کهنگی و عدم جایگزینی تجهیزات …). نتیجه : امید زندگی «همراه با سلامت» که در سال ١٩٩٠ در روسیه ۶٩ سال بود در سال ٢٠٠۶ به ۶۶ سال کاهش یافت و در اوکرائین از ٧٠ به ۶٧ سال رسید؛ در قزاقستان از ۶۵ به ۶۴ … کاستی در دنبال کردن دارو و درمان مناسب باعث بروز بیماری های «متحول» مثل بیماری سل از نوع مقاوم گشت، این بیماری به ویژه از زندان های پر جمعیت روسیه که فضا در آنها کم و امکانات بهداشتی نامناسب است نشئت می گیرد. امروز تلاش ها بیشتر در جهت تشکیل شبکه اولیه درمان و تحکیم نظام تامین اجتماعی است. اما نتایج به دست آمده در حد انتظار نیستند.

در کشور های غنی دست یابی به درمان چند وجه دارد، پزشکانی که در نزدیکی محل زندگی می باشند، پزشکان متخصص، بیمارستان های عمومی و کلینیک های فوق تخصصی. درون این ساختار نظام هایی وجود دارد که همه چیز مجانی و تحت پوشش دولت می باشد (سوئد، انگلستان) و یا سیستم های تامین اجتماعی (آلمان، فرانسه، ژاپن…) که بخش دولتی و خصوصی خدمات را ارائه می دهند اما پرداخت هزینه از سوی بیمار به صورت مشارکت جمعی است و بالاخره سیستم هایی که اکثریت سیستم در دست بخش خصوصی است (امریکا و اروپای مرکزی).

با این که همه این نظام ها با هدف محفوظ نگه داشتن جمعیت کشور از گزند بلایا و مخاطرات زندگی بوجود آمده، مبنای اولیه (خصوصی یا دولتی) در سرانجام آنها بی تاثیر نیست. برونو پالیه، پژو هشگر یاد آور می شود که در اروپا، فردای جنگ دوم جهانی این نظریه پدید آمدکه « هر کس می بایست بر مبنای درآمدش در تامین هزینه سیستم درمانی شرکت ـ و نه بر اساس وضعیت جسمی اش ـ و با توجه به وضعیت جسمی اش خدمات درمانی دریافت کند ـ و نه بر مبنای درآمدش» (٩). این اصل همراه با تعاون و مساعدت می باشد اما در این فاصله ضربه های جدی بر آن وارد آمده است.

عجیب اینجاست که در این کشور ها، مخارج کل مربوط به بهداشت و درمان با سطح بهداشت عمومی و میانگین طول عمر همخوانی ندارد. یعنی اختصاص بودجه بیشتر ضرورتا به معنای بالا بردن سطح زندگی نمی باشد. مثلا کشور ژاپن که در آن امید زندگی «همراه با سلامت» ٧۵ سال است، تنها ١.٨ در صد درآمد ناخالص ملی خود را به بهداشت اختصاص می دهد ـ کمتر از فرانسه (۴.١١در صد با ٧٢ سال امید زندگی)، سوئد (١.٩در صد و ٧٣ سال) یا انگلستان (۴.٨در صد و ٧١ سال). این تناقض ظاهری از آنجا نشئت می گیرد که در واقع شیوه زندگی، شرایط کار و نوع تغذیه بر طول عمر تاثیر بسزایی دارند.

بر عکس، سازماندهی روابط بین بیمار و پزشک، کنترل (و یا عدم کنترل) قیمت داروها و نقش پیشگیری در سیستم بهداشتی مستقیما بر میزان مخارج در این عرصه تاثیر دارند. در ایالات متحده، صورت حساب مخارج مر بوط به دارو از همه جا بالا تر است ( به طور متوسط دو برابر دیگر کشور های حوزه سازمان همیاری و توسعه اقتصادی)، سپس کانادا، یونان یا فرانسه قرار دارند ـ در فرانسه هم مصرف و هم قیمت دارو ها بالاست. قهرمان دیگر مصرف بالای دارو چین است، که دومین بازار دارویی جهان می باشد : پزشکان که مبلغ حق ویزیتشان ناچیز است و دارو هم می فروشند، سیاهه داروهای تجویز شده را طولانی می کنند تا درآمدآخر ماه خود را رونقی بخشند…

در سوئد، نروژ و انگلستان، درمان اولیه مجانی است. تجهیزات دولتی اند و حقوق پزشکان توسط دولت و یا استانداری ها به شکل دستمزد (و نه بر اساس میزان ویزیت همچون فرانسه) پرداخت می شود. واضح است که همراه با کاهش امکانات دولتی، ارائه خدمات نیز به لیست انتظار حواله داده می شود. این امر یکی از تاثیرات دوران مارگارت تاچر بود. در سال ٢٠٠١، ٢٢ در صد بیماران انگلیسی می بایست سه ماه منتظر نوبت قرار در بیمارستان می شدند (دقیقا سیزده هفته) ؛ ٢٧ در صد آنها شش ماه برای یک عمل جراحی انتظار کشیدند.

گویی سازمان همیاری و توسعه اقتصادی کره ماه را کشف کرده است

علی رغم تردیدهای بسیار، دولت وابسته به حزب کارگر در انگلستان بودجه مربوط به بهداشت را بالا برد ( افزایش شمار پزشکان و پرستاران، دستمزدهایشان وسرمایه گذاری در این زمینه). نتایج به دست آمده، حتی اگر از نتایج حاصله در سوئد و نروژ که درمان در دسترس همه می باشد، پایئن تر اند، باز هم چشم گیر می باشند. لذا بر عکس آنچه «مریدان بازار» تبلیغ می کنند، این سیستم دولتی نیست که منجر به درماندگی می شود بلکه کنار کشیدن دولت فاجعه ببار می آورد. همچنین می توان مشاهده کرد که صورت حساب کل هزینه های مربوط به بهداشت معمولا هنگامی که تامین اجتماعی پر رنگ و بخش خصوصی (که خانواده ها یا شرکت های بیمه هزینه آن را پرداخت می کنند) ضعیف تر است، کاراتر می باشد مثل ژاپن(٧.١٧ در صد) و یا سوئد (١.١۶ در صد) در مقا یسه با فرانسه با ٢.٢٠ در صد و امریکا که تقریبا به ۵٠ در صد می رسد…

برای پذیرش این مدعا کافی است لیبرال ترین سیستم، یعنی آنچه در ایالات متحده مستقر است را بررسی نماییم، سیستمی که به دلیل شکست هایش معروف گشته، تا حدی که برخی آن را « نا سیستم بهداشتی» می نامند. برای آنهایی که کار می کنند، کارفرما بخشی از هزینه قرارداد بیمه درمانی نزد بخش خصوصی را تامین می کند. دو سوم حقوق بگیران به این ترتیب تحت پوشش درمانی قرار دارند. اما آنهایی که برای خودشان کار می کنند، نیمه وقت شاغلند و یا در شرکت های کوچک مشغول به کارند، می بایست به بیمه های شخصی بسیار گران ترروی آورند. خارج از محیط کار حقوقی وجود ندارد. این معضل از آنجا وخیم تر می شود که نرخ بیکاری رسمی روز به روز بالاتر می رود و به ده در صد نزدیک می شود. بارنشستگانی که از ۶۵ سال بیشتر سن دارند، دارای پوششی به نام Medicare می باشند که حد اقل درمان را تضمین می کندو فقیر تر ها می توانند از Medicaid استفاده کنند. اما آنهایی که نمی توانند از این دو مورد استفاده کنند وارد برهوت می شوند. در کشوری که به عنوان الگوی موفقیت معرفی می شود یک ششم جمعیت فاقد هرگونه پوشش درمانی است. این حفره و هزینه آن است که اوباما خیال پر کردنش را دارد.

در واقع حتی در سطح کشور هایی که دارای سیستم درمان و بهداشت پیشرفته می باشند، نا برابری ها چشم گیرند. ریچارد ویلکینسن، کارشناس اقتصاد در زمینه بهداشت اشاره می کند که در ایالات متحده : « زنان سفید پوست محلات مرفه امید زندگی معادل ٨۶ سال دارند و زنان سیاه پوست محلات فقیر نشین ٧٠ سال (١١).» شانزده سال تفاوت ناچیز نیست.

سازمان بهداشت جهانی چنین تخمین می زند : «بین سال های ١٩٩١ و ٢٠٠٠، اگر نرخ مرگ و میر بین سیاه پوستان و سفید پوستان امریکا را یکسان کرده بودیم، می توانستیم مانع از ٢٠٢ ٨٨۶ مرگ شویم. (١٢)». گزارش سازمان بهداشت جهانی ادامه می دهد «این رقم باید با۶٣٣ ١٧۶ زندگی ای که بر اثر پیشرفت های پزشکی نجات داده شده اند مقایسه گردد». نمونه دیگری که همین بررسی ارائه می دهد : در محلات فقیر نشین گلاسگو در اسکاتلند، امید زندگی در بدو تولد، ۵۴ سال است که از هند پایین تر می باشد.

این وضعیت تنها دلایل بهداشتی یا مالی ندارد. همانطور که سازمان بهداشت جهانی اشاره دارد، جمعیت تهی دست مشکلات زیادی را توام باهم تحمل می کند : «آموزش در سطح نازل، کمبود امکانات اجتماعی، بیکاری، عدم امنیت شغلی، زندگی در محلات پرخطر، و نتایج منفی این عوامل بر زندگی خانوادگی». ویلکینسن بر این عوامل اجتماعی ـ روانی اعتماد به نفس و نگرانی از آینده را نیز می افزاید. در کشور های ثروتمند، فقر و تهی دستی برای سلامت انسان ها ضرر جدی دارد.

کارشناسان سازمان بهداشت جهانی که خود نیز از مشاهدات خویش متعجب بودند زبان دیپلماتیک رایج را کنار گذاشته به روشنی نوشتند : «این تفاوت ها به هیچ روی پدیده ای «طبیعی» نبوده؛ ناشی از سیاست هایی می باشند که منافع دسته ای را به دیگران ترجیح می دهند : در اکثر موارد منافع اقلیتی پر قدرت و ثروتمند بر منافع اکثریت تهی دست می چربد.»

حتی نهاد بسیار لیبرالی سازمان همیاری و توسعه اقتصادی که مقررات زدایی عمومی را تشویق و ترویج کرده است، باز می شناسد که خصوصی سازی مشکلات را تشدید کرده است : «امروز دیگر تنها مشتی خوش خدمت به نظام بر این باورند که رقابت راه حل های مناسب را ارائه می دهد (…) محاسن بازار روز به روز بیشتر از چشم می افتند (١٣)». کارشناسان تا آنجا جلو می روند که بنویسند : « امکان دارد جامعه نیاز پیدا کند که موازینی مثل تعریف مقررات برای بازار را مستقر سازد تا بتواند مشکلات خود را حل نماید و در نهایت حتی شاید مجبور شود بازار را به نفع نوع دیگری از استفاده از منابع کنار گذارد.» گویی سازمان همیاری و توسعه اقتصادی کره ماه را کشف کرده است ؟

اما در رویا به سر نبریم. در ایالات متحده، محافل نزدیک به شرکت های بیمه به انداره کافی نفوذ سیاسی نزد دموکرات ها دارندکه نسبت به حفظ امتیازات خود امیدوار بمانند. در فرانسه، خصوصی سازی بیمارستان ها شتاب می گیرد ـ حذف چهار هزار شغل در بیمارستان های دولتی منطقه پاریس تا سال ٢٠١٢ در برنامه است. تامین اجتماعی نیز دچار همین سرنوشت است. این نهاد که در سال١٩٨٠، ۵.٧۶ درصد مخارج مربوط به بهداشت و درمان را تا مین می کرد، امروز تنها ٩.٧٣ درصد آن را تحت پوشش دارد (١۴). واین تنها یک میانگین است. درست است که بیماری های مزمن (مثل سرطان) تقریبا کاملا تحت پوشش می باشند، خدمات درمانی روزمره که اکثریت مردم به آن ها نیاز دارند به طور متوسط تنها تا سقف ۵۵ در صد تحت پوشش می باشند (١۵). پرفسور دیدیه تابوتو زنگ خطر را به صدا در می آورد : «تامین اجتاعی را دارند خصوصی می کنند (١۶)». آیا می بایست امید زندگی در برخی محلات به حد بنگلادش برسد تا متوجه وخامت اوضاع شویم ؟ هم اکنون در شصت سالگی، کارگران ٧ سال کمتر امید زندگی نسبت به کارمندان عالی رتبه دارند. اگر به همین منوال در جهت خلاف ترقی ادامه دهیم، در دهه های آینده اوضاع چگونه خواهد بود؟

در عمل بیشتر فرانسویان احساس می کنند که همواره وجوه بیشتری پرداخت (به سازمان تامین اجتماعی و شرکت های بیمه) و خدمات کمتری دریافت می کنند. آقای پالیه می گوید : «علاوه بر عواقبی که میزان سلامت اقشار فقیر را تحت تاثیر قرار میدهد، این تفاوت ها می تواند کارایی و مشروعیت کل سیستم بهداشتی را مورد تردید قرار دهد (١٧).» شاید هم این همان هدف اصلی ناگفته باشد؟

———————————–

١ ـ «گزارش در رابطه با وضعیت بهداشتی در سال ٢٠٠٩»، ژنو. ارقامی که در کل مقاله آمده است به امید زندگی همراه با سلامت ( منظور ادامه عمر بدون بیماری وخیم و ناتوانی است) اشاره می شود که از «امید زندگی» به صورت کلی کوتاه تر است.

٢ ـ مراجعه شود به « Obama ou l’impasse des petits pas », La valise diplomatique, 20 janvier 2010

٣ ـ Alain Barjot (sous la dir. de), La Sécurité sociale, son histoire à travers les textes, tome III, 1945-1981, Association pour l’étude de l’histoire de la Sécurité sociale, ministère du travail et des affaires sociales, Paris, 1997.

۴ ـ Maggie Black, « Le tabou des excréments, péril sanitaire et écologique », Le Monde diplomatique, janvier 2010.

۵ـ داده های ٢٠٠۶ بانک جهانی

۶ ـ مصاحبه رادیو فرانس انتر ١٣ ژانویه ٢٠١٠ و روجوع شود به

L’Idée de justice, Flammarion, Paris, 2010. ٧ ـ

Donald G. McNeil Jr, « Poor nations still getting little flu vaccine », International Herald Tribune, Paris, 19 janvier 2010.

٨ ـ « Health systems and the right to health : An assessment of 194 countries » (« Les systèmes de santé et le droit à la santé : l’évaluation dans cent quatrevingt- quatorze pays »), The Lancet, Londres, 13 décembre 2008

٩ ـ Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, Presses universitaires de France, coll. « Que sais-je ?», Paris, nouvelle édition 2009.

١٠ـ مثال برونو پالیه همان مرجع ٩

١١ـ Richard Wilkinson, L’Egalité c’est la santé, Demopolis, Paris, 2010.

١٢ ـ OMS, « Combler le fossé en une génération. Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé », rapport 2008.

١٣ ـ OCDE, «Achieving better value for money in health care », Paris, 2009.

١۴ ـ در سال ١٩۶۶ این نرخ معادل ۴۴ در صد بود و تا سال ١٩٨٠ بالا رفت، از آن پس کاهش یافت

١۵ ـ بیمه های تکمیلی و تامین اجتماعی می توانند تفاوت تا پوشش ١٠٠ در صد را بپردازند اما بیش از پیش سخت گیری می کنند و حق عضویت را بالا می برند، بویژه برای بازنشستگان. باید اضافه کرد که ٨ در صد فرانسویان فاقد بیمه تکمیلی می باشند.

١۶ ـ مصاحبه با لوموند ١٣ ژانویه ٢٠١٠

١٧ ـ برونو پالیه همانجا