مقدمه: بهداشت در امریکا تاریخ پر فراز و نشیبی دارد. این امر همیشه یکی ازموضوع های پر مناقشه در سیاست های امریکا بوده است. هیچ دولتی را حداقل از سال ۱۹۰۰ به این سوی نمی توان یافت که موضوع بهداشت در دستور کار ان نبوده باشد. شرکت های بزرگ بیمه و بهداشت همیشه تاریخ نقش پررنگی در تایید یا رد لوایح در باره بهداشت همگانی داشته اند که تا همین امروز هم ادامه دارد . آقای جف گریفین به صورت مختصری این تاریخ را مورد بررسی قرار داده است. اما آن چه در این سیر تاریخی مورد توجه قرار نگرفته است نقش مردم، اعتراضات آن ها، نقش اتحادیه های کارگری و احزاب مختلف امریکایی است که قطعا در این مناقشات نقش تشدید کننده یا آرام کننده ای داشته اند.
هاتف رحمانی
تاریخ مراقبت بهداشتی امریکا تا حدی با اکثر کشورهای جهان اول تفاوت دارد. اعتقاد استوار ما به سرمایه داری ما را از توسعه نوعی از مراقبت بهداشتی مورد استفاده در طی دهه ها در بریتانیا ، فرانسه، و کانادا باز داشته است. در نتیجه، ما سیستم مرتب خودمان را داریم که در طی قرن گذشته به شدت تکامل یافته وهم دوست داشتنی است و هم مورد نفرت.
از هر انتهای طیفی به آن توجه کنید ، شکی وجود ندارد که تاریخ بهداشت در امریکا جاده ای طولانی وپیچاپیچ است. چگونه در سال ۲۰۱۷ ما به جایی که هستیم رسیدیم داستان کاملی است ، بیایید گشتی در این تاریخ بزنیم.
تاریخ بهداشت از اواخر ۱۸۰۰ تا اکنون
اواخر ۱۸۰۰
قدیمی ترین ثبت رسمی در تاریخ بهداشت امریکا تاریخ اواخر قرن نوردهم را دارد. انقلاب صنعتی مشاغل آسیاب های فولادی را به بسیاری از شهرهای امریکا آورد، اما ماهیت خطرناک کار به زخمی های بیشتر و بیشتر درمحل کارمنجر می شد.
به موازات شایع شدن فزاینده مشاغل تولیدی، اتحادیه های آن ها قوی تر رشد کرد. در راستای محافظت از اعضا از ضررهای مالی فاجعه بار به خاطر زخمی یا بیمارشدن، آن ها ارائه اشکال مختلفی از محافظت از بیماری را آغاز کردند. در آن زمان، ساختار سازمان یافته بسیار کوچکی وجود داشت و تصمیم ها باید در آن جا در باره محکمه و اساس خطا گرفته می شد .
دهه ۱۹۰۰
با گردش قرن فشاری برای پزشکی سازمان یافته، بخشی تحت رهبری انجمن پزشکی امریکایی (AMA) ، که قوی تر می شد و در طی دهه آینده ۶۲.۰۰۰ پزشک را جلب کرد وارد می شد. اما چون طبقه کارگر حامی فکربهداشت اجباری نبودند ، امریکا شاهد آن نوع ازاحساس وسیع جمعی که اندکی بعد ملت های اروپایی شاهد آن بودند نبود.
بیست و ششمین رئیس جمهور امریکا ،تئودور روزولت (۱۹۰۱-۱۹۰۹) اعتقاد داشت بیمه بهداشت مهم است چون “هیچ کشوری که مردم آن بیمار و فقیر باشند نمی تواند قوی شود”. با این حال به بهداشت قوی تر در امریکا توجهی نکرد. بسیاری از ابتکارات در اوایل دهه ۱۹۰۰ از سوی سازمان های خارج از دولت هدایت می شد .
دهه ۱۹۱۰
یکی از سازمان هایی که به شدت درگیر پیشرفت بهداشت بود انجمن امریکایی قانون کار (AALL) بود که قانونی را با هدف گرفتن طبقه کارگر و شهروندان کم در آمد (از جمله کودکان) پیش نویس کرد. طبق لایحه پیشنهادی، دریافت کنندگان واجد شرایط می توانستند خسارت بیماری، مزایای زایمان، ومزایای مرگ ۵۰دلاری برای مخارج ترحیم دریافت کنند. هزینه این مزایا باید بین ایالت ها، کارفرمایان و مستخدمین تقسیم می شد .
انجمن پزشکی امریکایی (AMA) در ابتدا از لایحه حمایت کرد ، اما برخی انجمن های پزشکی، با اشاره به نگرانی ها بر سر ان که پزشکان چگونه می توانند جبران کنند اعتراض کردند. مخالفت شدید سبب شد تا AMA عقب نشینی کندو در نهایت از حمایت لایحهAALL دست بکشد. باید این واقعیت را یاد آوری کرد که رهبران اتحادیه ترسان از بیمه بهداشت اجباری می توانستند آن ها را تضعیف نمایند، چون بخشی از قدرت آن ها از توانایی برای مورد مذاکره قرار دادن مزایای بیمه برای اعضا اتحادیه ناشی می شد.
همان طور که انتظار می رفت ،صنعت بیمه خصوصی نیز با لایحه AALL مخالفت کرد، چون می ترسیدند تجارت آن ها را تضعیف نماید. اگر امریکایی ها بهداشت اجباری از طریق دولت دریافت می کردند، ممکن بود نیازی به خرید سیاست های بیمه اضافی خصوصی ( به ویژه بیمه عمر) ، که می توانست ان ها را ورشکست نماید نبینند – یا در حداقل ترین حالت سود های ان ها را کاهش دهند. در پایان ، لایحه AALL نتوانست حمایت کافی برای پیشرفت یپدا کند و رخ داد های جهانی توجه امریکا را به تلاش جنگی معطوف کرد.
پس از آغاز جنگ اول جهانی، کنگره قانون بیمه خطر جنگ را تصویب کرد، که سربازان و نظامیان مرده و زخمی در حوادث جنگی را پوشش می داد. قانون بعدا برای گسترش حمایت مالی به وابستگان پرسنل نظامی اصلاح شد. برنامه بیمه خطر جنگ با پایان جنگ در سال ۱۹۱۸ پایان گرفت، اگر چه پرداخت مزایا به بازماندگان و خانواده های آن ها ادامه یافت.
دهه ۱۹۲۰
بعد از جنگ جهانی اول، هزینه بهداشت به موضوعی فشار آور تبدیل شد چون بیمارستان ها و پزشکان مطالبه ای بیش از توان متوسط شهروندان را آغاز کردند. با ملاحظه آن که این امر به مسئله ای تبدیل می شود، گروهی از آموزگاران طرحی را از طریق بیمارستان دانشگاه بایلور ایجاد کردند که با پیش پرداخت برای خدمات پزشکی آینده (تا ۲۱ روزدر موارد پیشرفته) موافقت می کرد. سازمان ناشی از آن طرح غیر انتفاعی بود و تنها خدمات بیمارستانی را پوشش می داد. ان طرح در اصل پیش در آمد صلیب آبی (انجمن های خیریه ای که تقریبا از هر سه امریکایی یکی برآن متکی است – مترجم) بود.
دهه ۱۹۳۰
وقتی که رکود بزرگ در دهه ۱۹۳۰ فرود آمد ، بهداشت به موضوع بسیار مورد بحثی تبدیل شد. ممکن است اعتقاد داشته باشیم که چنین شرایطی می توانست محیطی عالی برای بهداشت اجباری ، همگانی ایجاد کند، اما در واقعیت ، چنین نبود. بلکه مزایای بیکاری و پیری اولویت یافت.
در حالی که آبی ها (صلیب آبی و سپر آبی) گسترش در سراسر کشور را اغاز کردند رئیس جمهور سی و دوم امریکا، فرانکلین دلانو روزولت (۱۹۳۳-۱۹۴۵) ، می دانست بهداشت می تواند به مشکل قابل توجهی فرا روید، از این رو کار روی یک لایحه بیمه بهداشت را که شامل مزایای پیری که به شدن در آن زمان مورد نیاز بود اغاز کرد.
اما AMA یک بار دیگر با هر طرحی برای سیستم بهداشت ملی به شدت مخالفت کرد، که در نتیجه آن روزولت بخش بیمه بهداشت را از لایحه خذف کرد. نتیجه لایحه قانون ۱۹۳۵ تامین اجتماعی بود که سیستم مزایای پیری را ایجاد و به ایالت ها اجازه داد تا مقرراتی را برای افرادی که بی کار یا ناتوان ( یا هر دو) بودند ایجاد نمایند.
دهه ۱۹۴۰
به محض ورود امریکا به جنگ جهانی دوم به دنبال حمله به پیرل هاربورتوجه از بحث بیمه سلامت برداشته شد. اساسا همه تمرکز دولت روی تلاش جنگی، از جمله لایحه تثبیت ۱۹۴۲ بود که برای مبارزه با تورم با محدود کردن افزایش دستمزدها نوشته شده بود .
چون شرکت های امریکایی از دادن دستمزد های بالا منع شده بودند، آن ها جستجوی شیوه های دیگری برای استخدام کارگران جدید و نیز تشویق کارگران موجود به ماندن را اغاز کردند. راه حل آن ها تاسیس بیمه سلامت با حمایت کارفرما بود که ما امروز آن را می شناسیم .کارکنان از این مزیت استقبال کردند چون برای شکل جدید جبران خسارت مالیات نمی پرداختند و بهداشت را برای خود و خانواده خود تامین می کردند. پس از پایان جنگ، این کار به گسترش خود ادامه داد چون سربازان از جنگ به کشور بازمی گشتند و جستجوی کار را آغاز کردند.
در حالی که این امر برای افراد بسیاری بهبود بود، اما گروه هایی از مردم آسیب پذیر یعنی بازنشستگان، بیکاران، ناتوانان از کار به علت معلولیت، و کسانی را که کارفرمایی داشتند که بیمه سلامت عرضه نمی کرد کنار می گذاشت. در تلاشی برای جدا نکردن شهروندان در مخاطره، برخی مقامات دولتی احساس کردند حفظ فشار برای سیستم سلامت ملی مهم است.
لایحه واگنر- موری- دینگل (Wagner-Murray-Dingell) در سال ۱۹۴۳ تهیه شد، که تامین مالی مراقبت بهداشت همگانی را از طریق مالیات حقوق و دستمزد مطرح می کرد . اگر تاریخ بهداشتی این چنین دور می تواند درسی برای کسی باشد، لایحه با مخالفت شدید مواجه شد و در نهایت در کمیته غرق شد.
روزولت در سال ۱۹۴۵ درگذشت ، هنری ترومن (۱۹۴۵-۱۹۵۳) سی و سومین رئیس جمهور ایالات متحده امریکا شد. او برنامه بیمه بهداشت ملی روزولت را از میانه دهه ۳۰ البته با برخی تغییرات کلیدی به صحنه آورد. طرح ترومن فراتر از طبقه کارگر و شهروندان فقیری که دوران سختی را برای تامین هزینه مراقبت می گذراندند- و با واکنش ترکیبی در کنگره مواجه شد – شامل همه امریکایی ها می شد.
برخی از اعضا کنگره برنامه را”سوسیالیستی” خواندند و اظهار داشتند که طرح مستقیما از اتحاد شوروی می آید، و آتش بیار وحشت سرخ شدند که در همان زمان در حال گیج کردن کشور بود . انجمن پزشکان امریکا ، یک بار دیگر موضع سختی در برابر لایحه اتخاذ و ادعا کرد که دولت ترومن “خط حزب مسکو” را یدک می کشد. انجمن پزشکان امریکا حتی طرح خود را اماده کرد، که گزینه های بیمه خصوصی را ، که خروج ازبرنامه قبلی خود آن بود که با سه جانبه گرایی در بهداشت مخالفت می کرد، مطرح می کرد.
حتی پس از ان که در سال ۱۹۴۸ ترومن دوباره برگزیده شد، طرح بیمه سلامت او چون حمایت عمومی را از دست داد و جنگ کره اغاز شد مرد. کسانی که قدرت پرداخت داشتند خرید بیمه خصوصی را آغاز کردند و اتحادیه های کارگری از مزایای مورد حمایت کارفرما ها بعنوان تراشه چانه زنی در طی مذاکرات استفاده می کردند.
دهه ۱۹۵۰
با گرفتار شدن دولت در جنگ کره، بحث بیمه بهداشت ملی یک بار دیگر کنار گذاشته شد. در حالی که کشور برای بهبود از سومین جنگ ۴۰ ساله خود تلاش می کرد، پزشکی به پیش می رفت . می توان استدلال کرد که تاثیر پنی سیلین در دهه ۱۹۴۰ چشمان مردم را روی مزایای پیشرفت های پزشکی و اکتشافات باز کرد.
در ۱۹۵۲ ، گروه جان سالک در دانشگاه پیتسبورگ واکسن موثر فلج اطفال را تولید کرد که در طی دوسال بعد در سطح ملی مورد آزمایش قرار گرفت و در سال ۱۹۵۵ به ثبت رسید.در طی همان چهارچوب زمانی، اولین پیوند اعضا زمانی که دکتر جوزف موری و دکتر دیوید هوم کلیه ای را از یک مرد گرفتند و با موفقیت در بدن برادر دوقلویش پیوند زدن به نمایش در آمد.
البته، با چنین جهش هایی در پیشرفت های پزشکی، هزینه اضافی هم آمد – داستانی از تاریخ بهداشت که هنوز امروز هم تکرار می شود. در طی این دهه ، دو برابر شدن قیمت مراقبت بیمارستانی ،دوباره به نیاز عاجل امریکا به بهداشت مقرون به صرفه اشاره می کرد. اما در همان زمان ، چشم انداز بیمه بهداشت خیلی تغییر نکرد.
دهه ۱۹۶۰
با آغاز ۱۹۶۰ دولت ردیابی هزینه های بیمه بهداشت را آغاز و آن ها را بعنوان در صدی از تولید ناخالص ملی محاسبه کرد. در اغاز دهه، بیمه بهداشت ملی ۵ درصد تولید ناخالص ملی محاسبه شد.
وقتی که جان اف کندی (۱۹۶۱-۱۹۶۳) به عنوان رئیس جمهور سی و پنجم امریکا سوگند خورد، اصلا وقتی را روی طرح بهداشت برای شهروندان بزرگ سال تلف نکرد.با مشاهده آن که بیمه بهداشت ملی می تواند به افزایش ادامه دهد و با علم به این که بازنشستگان می توانند بیشتر تحت تاثیر قرار گیرند از امریکایی ها درخواست کرد تا در روند قانون گذاری مشارکت کنند و کنگره را به تصویب لایحه او وادار نمایند. اما در پایان، لایحه در برابر مخالفت شدید انجمن پزشکی امریکایی و دوباره – ترس از پزشکی سوسیالیستی شده – به صورت ناراحت کننده ای شکست خورد.
پس از آن که کندی در ۲۲ نوامبر ۱۹۶۳ ترور شد، لیندون بی جانسون معاون رئیس جمهور (۱۹۶۳-۱۹۶۹) سی وششمین رئیس جمهور امریکا شد. او لایحه تامین اجتماعی گسترده و پیشرفته ۱۹۶۵ و نیز برنامه هیل – بورتون را پیشنهاد کرد (که اجازه کمک های دولتی را به تاسیسات پزشکی در صورت نیاز به مدرن سازی می داد، و در ازای آن فراهم کردن مقدار”معقول ” خدمات پزشکی به کسانی که قادر به پرداخت نیستند را می طلبد).
طرح جانسون تنها بر مطمئن ساختن شهروندان ارشد و معلولان متمرکز بود که هنوز قادر به دسترسی به بهداشت مقرون به صرفه، هم از طریق پزشکان و هم بیمارستان ها نبودند. اگر چه کنگره صد ها اصلاحیه بر لایحه اصلی وارد کرد، اما با مخالفتی که قوانین پیش از آن داشتند – می توان آن را دلیلی برای مسیر آسان تر موفقیت حدس زد، اما اعلام آن با قاطعیت غیر ممکن است – روبه رو نشد.
لایحه با حاشیه های سخاوتمندانه در مجلس نمایندگان و سنا تصویب شد و به روی میز رئیس جمهور رفت. جانسون قانون تامین اجتماعی ۱۹۶۵ را در ۳۰ جولای همان سال، در حالی که رئیس جمهور هاری ترومن در کنار میز اونشسته بود امضا کرد . این لایحه زمینه را برای آن چه اکنون بعنوان مراقبت پزشکی و کمک پزشکی می شناسیم هموار کرد.
دهه ۱۹۷۰
اوایل سال ۱۹۷۰، بیمه بهداشت ملی، بخشی به خاطر هزینه های بالای مراقبت بهداشتی “غیر منتظره” ۶.۹ درصد تولید ناخالص ملی محاسبه شد. چون امریکا سیستم بیمه بهداشت را رسمی نکرده بود (هنوز فقط افراد خاصی بودند که می توانستند از عهده خرید بیمه بر آیند)، هیچ ایده ای از ان که هزینه تدارک بهداشت برای گروه کاملی از افراد – به ویژه گروه مسن تر که احتمال مشکلات بهداشتی بیشتری داشتند- به صورت واقعی نداشتند. با این حال، این جهش کاملی در ده سال گذشته بود، اما نمی توانست آخرین باری باشد که ما شاهد چنین پرش هایی باشیم . این دهه می تواند فشار دیگری برای بیمه بهداشت – این بار از محل هایی غیر منتظره – را برجسته نماید.
ریچارد نیکسون (۱۹۶۹-۱۹۷۴)در سال ۱۹۶۸ بعنوان سی و هفتمین رئیس جمهور امریکا برگزیده شد. او در نوجوانی شاهد مرگ دو برادر بود و در سراسر دهه ۱۹۲۰تلاش خانواده خود را برای مراقبت از آن ها می دید. او برای کسب پول بیشتر برای خانواده ، بعنوان یک سرایدار کار کرد. وقتی که زمان ثبت نام در دانشگاه رسید، مجبور شد هاروارد را رها کند چون بورس تحصیلی او شامل اتاق و غذا نمی شد.
با ورود به کاخ سفید بعنوان جمهوری خواه ، زمانی که قانون جدیدی را که انحراف از خطوط حزب در بحث بهداشت بود پیشنهاد کرد بسیاری شگفت زده شدند. با آن که موضوع مراقبت بهداشتی هنوز درافکار همگان تازه بود ،کششی به باور اصلاح اضافی بهداشت که باید روی پاشنه های خود می ایستاد وجود نداشت، از این رو اعضا کنگره هم زمان روی طرحی کار می کردند.
در ۱۹۷۱ سناتور ادوارد (تد) کندی طرح تک پردازنده (نسخه به روزی از سیستم همگانی یا اجباری) را پیشنهاد کرد که بودجه آن می توانست از طریق مالیات ها تامین شود. نیکسون نمی خواست دولت تا این حد وارد زندگی مردم شود، از این رو طرح خود را، که مستلزم آن بود که کارفرما ها بیمه بهداشت را به کارکنان عرضه کنند و حتی یازانه هایی را برای کسانی که در تامین هزینه دچار زحمت می شدند فراهم می کرد ارائه داد.
نیکسون اعتقاد داشت که قرار دادن یک سیستم بیمه بهداشت در بازار آزاد بهترین راه برای تقویت سیستم ضعیف موجود بیمه های خصوصی است. در نظریه، این امر می توانست به اکثریتی از امریکایی ها اجازه دهد تا به شکلی بیمه بهداشت داشته باشندو افراد در سن کار (و خانواده های بلافصل آن ها) می توانستند از طریق کارفرما هایشان بیمه شوند و سپس زمانی که بازنشسته شدند می توانند تحت مراقبت پزشکی باشند. قانون گذاران اعتقاد داشتند لایحه انجمن پزشکان امریکایی را راضی می کند چون اجرت پزشکان و تصمیم گیری نباید تحت تاثیر دولت باشد.
کندی و نیکسون همکاری روی یک طرح را پذیرفتند اما در پایان کندی تحت فشار از سوی اتحادیه ها تسلیم شد و از قرارداد کناره گرفت – تصمیمی که او بعدا گفت “یکی از بزرگترین اشتباهات زندگی من” بود. اندکی پس از آن که گفتگوها شکست خورد، واترگیت رخ داد و تمام حمایتی که طرح بهداشت نیکسون به دست آورده بود کاملا ناپدید شد. لایحه نتوانست استعفای آو را نجات دهد و جرالد فورد (۱۹۷۴-۱۹۷۷) جانشین او خود را از رسوایی دور نگه داشت.
اما، نیکسون توانست با دو وظیفه مربوط به بهداشت همراهی کند. اولی گسترش مراقبت پزشکی در اصلاحیه تامین اجتماعی ۱۹۷۲ بود و دیگری قانون حفظ سازمان بهداشت ۱۹۷۳ (HMO )، که درهرج ومرج صنعت بهداشت نظمی را برقرار می کرد. اما در پایان دهه، به نظر می رسید پزشکی امریکا در اثر رکود اقتصادی و تورم سنگین در “بحران” باشد.
دهه ۱۹۸۰
در ۱۹۸۰ بیمه بهداشت ملی ۹/۸ درصد تولید ناخالص ملی محاسبه شد، جهشی باز هم بزرگتر از دهه قبل. در دوران دولت ریگان مقررات در تمام عرصه ها شل شد و خصوصی سازی بهداشت به صورت فزاینده ای معمول شد.
در سال ۱۹۸۶ ریگان لایحه همسازکردن تلفیق بودجه عمومی (COBRA) را امضا کرد که به کارکنان سابق اجازه می داد تا درطرح گروه بهداشت کارفرمای قبلی خود – تا مادامی که با پرداخت حق بیمه کامل (سهم کارفرما به اضافه سهم کارگر) موافق باشند – ثبت نام کنند. این امر دسترسی به بیمه بهداشت را برای کارکنان بتازگی استخدام شده که ممکن بود به نحوی در خرید بیمه خصوصی دچار مشکل باشند (مثلا به خاطر شرط های از پیش موجود) فراهم می آورد.
دهه ۱۹۹۰
تا سال ۱۹۹۰ بودجه بیمه بهداشت ملی ۱۲.۱ درصد تولید ناخالص ملی – از این رو بزرگترین افزایش در تاریخ بهداشت – محاسبه شد. بیل کلینتون، ۴۲ مین رئیس جمهور امریکا (۱۹۹۳-۲۰۰۱) مانند پیشینیان خود مشاهده کرد که این افزایش سریع در هزینه های بهداشت می تواند به امریکایی های متوسط آسیب بزند و از این رو برای اقدام در این رابطه تلاش کرد.
کلینتون اندکی پس از ادای سوگند، قانون تامین اجتماعی ۱۹۹۳ را مطرح کرد. او ایده هایی بسیار شبیه به طرح های روزولت و نیکسون را – ترکیبی از پوشش عمومی در عین احترام به سیستم بیمه خصوصی که به خودی خود در غیاب قانون شکل گرفته بود – ارائه نمود. افراد می توانستند از طریق “تعاونی های دولت بنیاد” بیمه بخرند شرکت ها نمی توانستند هیچ کسی را بر مبنای شرایط ازپیش موجود نادیده بگیرند، و کارفرما ها ملزم به ارائه بیمه بهداشت به کارگران تمام وقت می شدند.
موضوعات چندی، از جمله مسائل خارجی، پیچیدگی لایحه، افزایش کسری بودجه ملی، و مخالفت شرکت های بزرگ سد راه طرح کلینتون شد. پس از دوره ای بحث تا اخر ۱۹۹۳، کنگره بدون هیچ نتیجه یا تصمیمی به تعطیلات زمستانی رفت که منجر به مرگ کامل لایحه شد.
در سال ۱۹۹۶، کلینتون قانون ترابری و پاسخگویی بیمه بهداشت ( HIPAA) راامضا کرد که استانداردهای اصولی را برای افراد برقرار می کرد. قانون همچنین تضمین می کرد که پرونده پزشکی افراد باید به درخواست آن ها قابل دسترس باشد و محدودیت هایی را در شرایط از پیش موجود (وضعیت پزشکی که قبل از بیمه آغاز شده است – مترجم) که در برنامه های بهداشت گروهی اعمال می شد برقرار ساخت.
آخرین سهم بهداشت از دولت کلینتون بخشی از قانون بودجه متعادل ۱۹۷۷ بود. ان قانون برنامه بهداشت کودکان (CHIP) خوانده می شد و کمک پزشکی را به “بیمه کودکان تا ۱۹ سال در خانواده های با در آمد بسیار بالا” گسترش می داد “تا آن ها را واجد شرایط کمک پزشکی نماید”. برنامه بیمه بهداشت کودکان از سوی هر ایالت اجرا می شود و امروز هنوز مورد استفاده است.
در همان زمان ، کارفرما ها برای یافتن راهی برای کاهش هزینه های بهداشتی تلاش می کردند. در برخی موارد ، این به معنی ارائه سازمان حفظ بهداشت HMO است، که از بدو طراحی ابزاری برای کم کردن هزینه بیمه گران و ثبت نام کنندگان است. این امر عموما اقدام های پس انداز هزینه، مانند شبکه های باریک و الزام به ثبت نام برای معایته نزد پزشک عمومی قبل از رفتن به پزشک متخصص را شامل می شود. به طور کلی، شرکت های بیمه برای به دست گرفتن کنترل بیمه ای که افراد دریافت می کردند تلاش می کردند. این راهبرد (استراتژی) در کل جواب داد- دهه ۹۰ شاهد رشد آرام تر هزینه بهداشت نسبت به دهه های قبل بود.
دهه ۲۰۰۰
تا سال ۲۰۰۰ بودجه بیمه بهداشت ملی به ۱۳.۳ درصد از تولید ناخالص ملی رسید – تنها ۱.۲ درصد افزایش طی دهه گذشته . زمانی که جرج دبلیو بوش (۲۰۰۱-۲۰۰۹) بعنوان ۴۳ مین رئیس جمهور امریکا انتخاب شد ، می خواست مراقبت بهداشتی را با در بر گرفتن پوشش نسخه دارو به روز کند. این فکر در نهایت به قانون بهبود نسخه داروی مراقبت پزشکی و نوسازی تبدیل شد (برخی از اوقات مراقبت پزشکی بخش دی Medicare Part D خوانده می شود). ثبت نامه داوطلبانه شد (و هنوز هست)، اگر چه میلیون ها امریکایی از برنامه استفاده می کنند.
تاریخ بهداشت دران نقطه به کندی گرایید، چون بحث بهداشت ملی در حالی که امریکا بر تهدید فزاینده تروریسم و جنگ دوم عراق متمرکز شده بود کنار گذاشته شد. این وضعیت تا کارزار انتخاباتی منم منم که در ۲۰۰۶ و ۲۰۰۷ آغاز شد ادامه داشت که بحث بیمه دوباره راه خود را در گفتگوی ملی باز کرد .
وقتی که باراک اوباما (۲۰۰۹-۲۰۱۷) در سال ۲۰۰۸ بعنوان ۴۴ مین رئیس جمهور امریکا انتخاب شد ، وقت را برای کارکردن روی اصلاح مراقبت بهداشتی تلف نکرد. او از نزدیک با سناتور تد کندی برای ایجاد قانون جدید مراقبت بهداشتی کارکرد قانونی که کارکندی و نیکسون در دهه ۷۰ را باز تاب می داد.
لایحه اوباما مانند لایحه نیکسون دولت را موظف می کرد که تدارک بیمه بهداشت کارفرمایان بزرگ را اجرا کند، بعلاوه ملزم باشد که تمام امریکایی ها حتی اگر کارفرماهایشان آن را ارائه نکرده باشند از بیمه سلامت برخوردار باشند. لایحه می توانست بازار آزادی برقرار سازد که در آن شرکت های بیمه نمی توانستند براساس شرط های از پیش موجود پوشش را نادیده بگیرند. شهروندان امریکایی دریافت کننده ۴۰۰ درصد از سطح فقر می توانند واجد شرایط دریافت سوبسید کمک هزینه باشند. آن طرح پوشش عمومی یا مبتنی برتک پرداخت کننده نبود بلکه به جای آن از مدل صنعت بیمه خصوصی موجود برای گسترش پوشش به میلیون ها امریکایی استفاده می کرد. لایحه ماه ها در کنگره و سنا دست به دست شد، دچار تجدید نظر های بسیاری گشت، اما سرانجام تصویب و به میز رئیس جمهور رفت.
۲۰۱۰ تا اکنون
در حالی که کشور بر جنگ دوم عراق متمرکز بود، هزینه بهداشت جهش دیگری کرد. تا سال ۲۰۱۰ بیمه بهداشت ملی به ۱۷.۴ درصد تولید ناخالص ملی رسید . این دوره از زمان توانست فصل جدید اما مناقشه بر انگیزی را در تاریخ بهداشت در آمریکا رقم زند.
در ۲۳ مارس ۲۰۱۰، رئیس جمهور اوباما قانون محافظت از بیمار و مراقبت با صرفه PPACAرا که عموما قانون مراقبت با صرفه (ACA) خوانده می شود امضا کرد. چون قانون پیچیده و اولین از آن نوع بود، دولت تدارک چند ساله گسترش آن را منتشر کرد. در نظریه، این امر می توانست به راحتی به شرکت های بیمه ( وافراد) از طریق مبادله کمک کند، اما در عمل امور به این راحتی نبود. اولین فصل ثبت نام آزاد برای بازار در اکتبر ۲۰۱۳ آغاز شد و باید گفت حداقل با صخره برخورد کرد .
با این حال ۸ میلیون نفر از طریق بازار ACA در طی اولین فصل ثبت نامه آزاد برای بیمه ثبت نام کردند. در سال ۲۰۱۵ تعداد به ۱۱.۷ میلیون نفر افزایش یافت و برآورد می شود که ACA از آن به بعد به طور متوسط سالانه ۱۱.۴ میلیون نفر را پوشش می دهد.
پوشیده نیست که ACA به دلایل مختلف با مخالفت سنگینی مواجه شد (تعهد فرد و تعهد کارفرما دو تا از رقابت های بسیار داغ بودند.) برخی از مواد حتی بر اساس صلاحیت قانون اساسی به دادگاه عالی ارجاع شد. بعلاوه انتقاد ها مشکلات را همراه با بهداشت دولتی بعنوان نشانه ای اززمینه “سوسیالیستی” برجسته کرد و طرح بناگزیر شکست خورد.
صرف نظر از عدم توافق ها، باید استدلال کرد که مفید ترین بخش ACA ماده شرط از پیش موجود آن بود. در سراسر دوره قرن بیستم، شرکت های بیمه عدم پوشش افراد با پیش شرط های از قبل موجود، مانند آسم ، حمله قلبی، بیماری های مغزی و ایدز را آغاز کردند. نقطه دقیق زمانی که شرایط از پیش موجود در تاریخ بهداشت ما ذکر شده است قابل بحث است، اما به احتمال زیاد، به خاطر آن رخ داد که شرکت های بیمه انتفاعی در سراسر کشور گسترده شدند. قبل از دهه ۲۰ صلیب آبی غیر انتفاعی صرف نظر از سن، جنس یا شرایط از پیش موجود همان مقدار خدمات ارائه می کرد، اما سرانجام وضعیت خود را برای رقابت با نو آمدگان تغییر داد. و چون هزینه بهداشت افزایش یافت، از پوشش تعدادی از افراد خودداری کرد.
پیش از تصویب ACA ، بر آورد می شد که یک هفتم امریکایی ها از بیمه بهداشت به خاطر شرایط از پیش موجود محروم بودند ، فهرست آن ، به خاطراختلاف تفسیر بین شرکت های بیمه و زبان مانند “شامل، اما محدود به موارد زیر” گسترده و اغلب قابل یافتن نبود.
بعلاوه ACA به پوشش بی درنگ مراقبت زایمان و بارداری اجازه می داد که (پوشش آن ) در سیاست های بیمه خصوصی قبل از آن بسیار دشوار شده بود. زنان معمولا باید برای پوشش زایمان حداقل ۱۲ ماه پیش از آن که دوران بارداری تحت پوشش قرار گیرند بهای اضافی می پرداختند- به عبارت دیگر ، حاملگی بعنوان شرط از پیش موجود تلقی می شد و خدمات مربوط به مراقبت زایمان (گرفتن خون، سونو گرافی، معاینه ها و غیره) در سیاست (شرکت ها) جایی نداشت.
آینده یهداشت: تاریخ خود را تکرار خواهد کرد
از زمان سوگند دونالد ترامپ بعنوان رئیس جمهور ۴۵ ام امریکا در ۲۰ ژانویه ۲۰۱۷،بسیاری می پرسیدند برای سیستم بهداشتی ما چه اتفاقی رخ خواهد داد- به ویژه ، برای ACA چه اتفاقی می افتد -، چون ترامپ بر بستر “لغو و جایگزینی” لایحه حرکت می کند.
چون ثبت نام آزاد برای ۲۰۱۷ نزدیک شد ، آشکار شد که قانون گذارانی که خواهان لغو یا جایگزین ACA هستند نمی توانند کار ساده ای داشته باشند. آگر ان ها خواستار لغو لایحه باشند، برای ۱۱ میلیون امریکایی که در حال حاضراز طریق محل خرید و فروش بیمه شده اند چه اتفاقی می تواند رخ دهد؟ آگر آن ها با طرح جایگزین پیش بیایند، چه شکلی خواهد بود؟ چه تغییراتی ممکن است ایجاد شود؟ آیا بازار خرید و فروش وجود خواهد داشت؟ آیا شرکت های بیمه قادرند پوشش بیمه ای بر مبنای شرایط از پیش موجود را دو باره نادیده بگیرند؟
دنیایی پرسش وجود دارد که به پاسخ نیاز دارند و مانند تصمیمی که هر بار خیلی زود گرفته خواهد شد به نظر نمی رسد ، اما یک چیز قطعی است : تغییرات ایجاد خواهد شد . آن تغییرات به کنگره، ترامپ ، تام پرایس ، دبیر جدید خدمات بهداشتی و انسانی – و شما ، رای دهنده گان وابسته خواهد بود.
تاریخ بهداشت در امریکا به تکامل خود ادامه خواهد داد و مشاهده آن که این دولت مارا به کجا می برد و طرح آن ها چه تاثیراتی روی امریکایی ها خواهد داشت جالب خواهد بود. صرف نظر از آن، ما باید روی رقم های هزینه بهداشت ملی چشم بدوزیم. طبق آخرین داده های قابل دسترس، بیمه بهداشت ملی در سال ۲۰۱۵ معادل 17.8 درصد تولید ناخالص ملی ، هشدار دهنده آرام ترین رشد نسبت به دهه گذشته بود، اما حکایت کامل را تنها زمان خواهد گفت.
۱۴/۰۷/۹۷
