بیمۀ تکمیلی و تحمیل آن به بازنشستگان امروز به یکی از جدیترین چالشهای نظام رفاه و سلامت در ایران تبدیل است. این مسئله صرفاً یک اختلاف مالی یا اداری نیست، بلکه مستقیماً با عدالت اجتماعی، کرامت انسانی، حقوق شهروندی و تعهدات قانونی دولت و سازمان تأمین اجتماعی در ارتباط است.
بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی، پس از سی سال تلاش و پرداخت منظم حق بیمه، امروز با واقعیتی تلخ روبهرو شدهاند؛ کسر هزینههای درمان از مستمری ناچیز آنان تحت عنوان «بیمۀ تکمیلی». این وضعیت عملاً آنان را مجبور میکند برای دریافت حقی که پیشاپیش پرداخت شده است، بار دیگر هزینه بپردازند؛ اقدامی که نه تنها ناعادلانه، بلکه از نظر قانونی نیز غیرقابل قبول است.
درمان؛ حق قانونی و پیشاپیش پرداختشده
بر اساس مواد ۳، ۵۴ و ۵۹ قانون تأمین اجتماعی، این سازمان موظف است خدمات درمانی بیمهشدگان و افراد تحت تکفل آنان را تأمین کند؛ چه از طریق مراکز درمانی ملکی خود، مانند درمانگاهها و بیمارستانها، و چه از طریق قرارداد با سایر مراکز درمانی.
به بیان ساده، هر زمان بیمهشده یا بازنشسته به دارو، خدمات درمانی یا اقدامات تشخیصی تکمیلی نیاز داشته باشد، سازمان تأمین اجتماعی موظف است این خدمات را بدون دریافت هزینۀ اضافی ارائه دهد.
مطابق مادۀ ۲۸ قانون تأمین اجتماعی، حق بیمه از سه منبع تأمین میشود: سهم بیمهشده، سهم کارفرما و سهم دولت. بنابراین هزینۀ درمان از پیش پرداخت شده است و دریافت مجدد آن از طریق بیمۀ تکمیلی، نوعی پرداخت مضاعف و تضییع حقوق بازنشستگان به شمار میرود.
با این حال، بیمۀ تکمیلی در موارد متعددی برخلاف مقررات تأمین اجتماعی، بازنشستگان را ناچار به پرداخت هزینههای اضافی کرده است. برای نمونه، بازنشستهای در تهران برای دریافت داروی فشار خون مجبور به پرداخت هزینۀ جداگانه از محل بیمۀ تکمیلی شده است. همچنین بازنشستهای در اصفهان، پس از سی سال پرداخت حق بیمه، با این پاسخ روبهرو شده که برای انجام معاینۀ پزشکی امآرآی (تصویربرداری تشدید مغناطیسی) باید بیمۀ تکمیلی تهیه کند.
این موارد بهروشنی نشاندهندۀ دریافت دوبارۀ هزینه برای حقی است که پیشتر و به موجب قانون پرداخت شده است
مسئولیت سازمان تأمین اجتماعی و درمان خارج از کشور
بر اساس مادۀ ۵۹ قانون تأمین اجتماعی، سازمان تأمین اجتماعی مسئولیت کامل ارائۀ خدمات درمانی به بیمهشدگان و بازنشستگان را بر عهده دارد. این مسئولیت شامل تأمین دارو، خدمات تشخیصی و تخصصی، بستری در بیمارستان و سایر خدمات پزشکی میشود. در این چارچوب، بیمۀ تکمیلی نمیتواند جایگزین این تعهد قانونی شود و صرفاً میتواند نقش پوشش فرعی برای خدمات اضافی را ایفا کند.
در مواردی که درمان مورد نیاز بیمهشده در داخل کشور امکانپذیر نباشد و این موضوع به تأیید کمیسیون پزشکی برسد، سازمان تأمین اجتماعی موظف است هزینۀ درمان در خارج از کشور را پرداخت کند. این تعهد، هزینههای جانبی ضروری را نیز دربر میگیرد، از جمله:
- هزینۀ همراه بیمهشده (مانند یکی از اعضای خانواده یا مراقب)
- هزینۀ مترجم، در صورت نیاز به ترجمه مدارک یا ارتباط با پزشکان
به بیان ساده، اینها حقوق قانونی بیمهشدگان و بازنشستگان است و هیچ نهادی، حتی بیمۀ تکمیلی، حق محدود کردن یا جایگزین کردن این تعهد را ندارد.
برای مثال، اگر بازنشستهای نیاز به جراحی پیچیدهای داشته باشد که در ایران انجام نمیشود، پس از تأیید کمیسیون پزشکی، سازمان تأمین اجتماعی موظف است تمام هزینههای سفر، درمان، همراه و مترجم را تقبل کند. در چنین شرایطی، مطالبه هرگونه هزینۀ اضافی از سوی بیمۀ تکمیلی، اقدامی غیرقانونی و مغایر با حقوق بازنشستگان است.
بیمۀ تکمیلی؛ پوشش فرعی یا جایگزین تعهد قانونی؟
بیمۀ تکمیلی باید صرفاً نقش پوشش خدمات فرعی و اضافی را داشته باشد و هرگز نباید جایگزین تعهد قانونی سازمان تأمین اجتماعی شود. تحمیل بیمۀ تکمیلی به بازنشستگان و بیمهشدگان پیامدهای منفی متعددی دارد؛ از جمله:
- کاهش تعهد قانونی سازمان تأمین اجتماعی و شانه خالی کردن از مسئولیتها
- دریافت وجه از بازنشستگان بدون پشتوانۀ قانونی
ماهیت و علت وجودی تأمین اجتماعی که بر پایه همبستگی اجتماعی و حمایت از اقشار آسیبپذیر بنا شده است، نه تأمین سود شرکتهای بیمه
مافیای درمان و ضعف نظارت
نبود شفافیت و ضعف نظارت مؤثر بر مراکز درمانی، زمینهساز گسترش پدیدۀ موسوم به مافیای درمان و وابستگی اجباری بیمهشدگان به بیمههای تکمیلی شده است. برای مقابله با این وضعیت، ضروری است:
- سازمان تأمین اجتماعی سامانههای شفاف و آنلاین برای نظارت عمومی بر قراردادها و خدمات درمانی ایجاد کند.
- دولت با تصویب قوانین جامع و ایجاد نهادهای نظارتی مستقل وارد عمل شود
- کمیتههای نظارتی با حضور نمایندگان بیمهشدگان، کارشناسان بیمه و متخصصان پزشکی تشکیل شود تا نظارت مستمر و دقیق بر عملکرد مراکز درمانی تضمین گردد
دولت، ضامن حق سلامت
دولت بهعنوان سیاستگذار کلان، نقشی اساسی در تضمین حق سلامت شهروندان دارد و موظف است از ارائۀ خدمات درمانی عادلانه و بدون تبعیض اطمینان حاصل کند. در این راستا، وظایف دولت شامل:
- اصلاح ساختار نظام درمان
- تقویت همکاری میان سازمان تأمین اجتماعی، وزارت بهداشت و سایر نهادهای بیمهگر
- جلوگیری از موازیکاری و فساد از طریق برنامههای نظارتی و آموزشی مشترک
- بهرهگیری از فناوری اطلاعات و سامانههای الکترونیکی برای شفافسازی و شناسایی تخلفات
اجرای این اقدامات، زمینهساز ارائۀ خدمات درمانی عادلانه، کارآمد و شفاف به بیمهشدگان خواهد بود.
آموزش و آگاهیبخشی به بیمهشدگان
آموزش و آگاهیبخشی نقش مهمی در ارتقای کیفیت خدمات درمانی و پیشگیری از سوءاستفادههای احتمالی دارد. سازمان تأمین اجتماعی موظف است با برگزاری دورههای آموزشی حضوری و آنلاین، انتشار جزوههای اطلاعرسانی و محتوای چندرسانهای و راهاندازی سامانههای پاسخگویی شفاف، بیمهشدگان را با حقوق و نحوۀ استفادۀ صحیح از خدمات بیمهای آشنا کند.
همزمان، دولت نیز باید با اطلاعرسانی مستمر از طریق رسانهها و سیاستهای فرهنگی، این آگاهی را به سطح ملی ارتقا دهد تا شهروندان بتوانند بهطور کامل از حقوق قانونی خود بهرهمند شوند.
بیمۀ پایه و تنظیم نقش بیمههای خصوصی
پوشش بیمه پایه باید بهگونهای طراحی شود که نیازهای اصلی درمانی بیمهشدگان را بهطور کامل و با کیفیت مناسب تأمین کند. در مقابل، بیمههای خصوصی تنها مجاز به ارائۀ خدمات تکمیلی و فراتر از بیمۀ پایه هستند و نباید جایگزین تعهد قانونی سازمان تأمین اجتماعی شوند. دولت نیز موظف است با سیاستگذاری و نظارت مؤثر، رقابت سالم، شفافیت و ارتقای کیفیت خدمات بیمهای را تضمین کند.
حمایت قانون اساسی از بازنشستگان
بر اساس اصل ۲۹ قانون اساسی، همۀ مردم حق برخورداری از تأمین اجتماعی و خدمات درمانی را دارند. سازمان تأمین اجتماعی برای اجرای این حق ایجاد شده است، نه برای تأمین منافع شرکتهای بیمه.
جمعبندی
درمان، حقی قانونی و پیشاپیش پرداختشده برای کارگران و بازنشستگان است و سازمان تأمین اجتماعی موظف است این حق را بهطور کامل اجرا کند. بیمۀ تکمیلی هرگز نباید جایگزین تعهد قانونی ابن سازمان شود و کسر هزینههای درمان از مستمری بازنشستگان و کارگران، اقدامی غیرقانونی، ناعادلانه و غیرانسانی است.
بازنشستگان بخشش نمیخواهند؛ آنها خواهان اجرای قانون و احترام به حقوق قانونی خود هستند.
درمان، حق بازنشسته است؛ نه محصولی برای خرید و فروش.
۸ دی ۱۴۰۴ (۲۹ دسامبر ۲۰۲۵ میلادی)
گروه کار کارگری سازمان فدائیان خلق ایران «اکثریت»
